沙洋金维法医司法鉴定所对交通事故受害人王某某伤残等级及主动脉夹层、肋骨骨折与交通事故伤病关系进行法医临床鉴定案

被鉴定人王某某（男，62岁），2019年8月2日5时50分交通事故受伤，要求按《人体损伤致残程度分级》等标准进行伤残程度鉴定；同时就肋骨骨折以及主动脉夹层与本次交通事故损伤的关联度（伤病关系及其参与度）进行鉴定。

（一）病历摘要

1.2019年8月2日－2019年8月5日某某县人民医院住院病历（病历号：XXXXXX）记载：王某某以“外伤致全身疼痛，活动受限1小时”入院。右侧髋部剧痛，感心慌、头昏。既往史无阳性记录。查体：T36℃、脉搏70次/分、呼吸18次/分，血压120/80mmHg；神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。颈软，胸廓挤压痛阳性，心脏视、触、叩、听无阳性发现。腹平软，下腹部压痛；胸部压痛，无明显呼吸困难，右侧髋部肿胀，压痛，右下肢内旋畸形。入院后完善相关检查，于2019年8月2日8时在局麻+基础镇痛下行右侧髋关节脱位手法复位+骨牵引+清创缝合，术后予对症支持治疗，住院3天出院；出院诊断：1.骨盆骨折，右侧髋关节脱位，失血性休克。2.多肋骨折，肺挫伤，血气胸。3.腹部外伤。4.头部外伤。5.胸椎骨折。6.全身多处软组织损伤。

2.2019年8月5日－2019年9月3日某某市第一人民医院住院病历（病历号：XXXXXX）记载：王某某以“车祸致全身多处疼痛伴活动受限3天”入院。3天前因车祸致头部、胸部、臀部及双下肢等多处疼痛，伤后有轻度呼吸困难。既往史无阳性记录。查体：T36.3℃、脉搏90次/分、呼吸19次/分，血压171/92mmHg；神清。双侧胸廓挤压征阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音，心脏视、触、叩、听无阳性发现。胸腰椎棘突无明显压痛及叩痛，右侧腰部皮肤肿胀，可见大面积瘀斑，腹平软，无压痛及反跳痛，右侧髂骨处压痛，可触及骨擦感，骨盆挤压试验及分离试验均阳性，右侧髋关节活动受限。入院后完善相关检查，于2019年8月14日20时在全麻下行胸主动脉造影+胸主动脉夹层支架腔内隔绝术，下腔静脉造影+滤器植入术；穿刺成功后置入猪尾巴导管行主动脉造影，并分别摄DSA片，造影所见：左锁骨下动脉远端主动脉弓根部内侧缘见破口，有造影剂进入，见局限性夹层形成，并且腹主动脉及双侧髂总动脉见多发溃疡形成，右侧髂总动脉有狭窄。此次手术只处理主动脉弓根部内侧缘局限性夹层，置入后造影提示主动脉弓根部内侧缘破口已封堵。于2019年8月16日9时在全麻下行右髋臼骨折切开复位内固定术，术中见右髋臼后壁粉碎性骨折、后壁3枚大骨片均完全游离移位（其中1枚移位至髋关节前方）、股骨头外露，伴髋臼后壁缺损；行骨折复位，见局部缺损明显，于断端取出部分骨块后植骨于髋臼缺损处。术后予对症支持治疗，住院29天出院；出院诊断：1.创伤性主动脉夹层；全主动脉多发穿透性溃疡形成；右侧髂总动脉狭窄。2.右下肢深静脉血栓形成。3.右髋臼后壁粉碎性骨折；骨盆骨折（右髂骨粉碎性骨折）；右髋关节脱位。4.双侧多根肋骨骨折（左侧第5-9肋及右侧第4-11肋骨骨折）。5.胸椎（T11）椎体骨折。6.双肺挫伤；双侧血气胸；双侧胸腔积液。7.高血压。8.肺部感染。9.主动脉夹层支架术后。10.急性轻型脑外伤。113.全身多处软组织损伤。

2019年8月12日心血管内科会诊记录：心律齐，心脏未闻及明显杂音；胸主动脉搏动增强，腹主动脉可闻及收缩期杂音。考虑：主动脉夹层，降主动脉局部溃疡。

2019年8月12日血管介入科会诊记录：考虑诊断：创伤性主动脉夹层，右下肢深静脉血栓形成，降主动脉局部溃疡形成。建议转血管介入科进一步治疗。

（二）法医学检验

1.鉴定内容、方法及标准

按SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》对被鉴定人李某某进行法医学病史询问和体格检查以及必要的辅助检查；按SF/Z JD0103006—2014《法医临床影像学检验实施规范》进行影像学资料审核分析；按《人体损伤致残程度分级》进行鉴定。

2.法医学检查

简要病史：伤后至某某县人民医院住院治疗3日后转至某某市第一人民医院住院治疗。伤后胸部无持续或突发撕裂样疼痛。目前，有时伤处疼痛，右髋关节活动受限；无心悸、呼吸困难等。伤前未发现高血压、糖尿病等慢性病史；否认伤前有胸部外伤史。

体格检查： 步入门诊，神清，反应灵敏，对答切题；胸廓挤压征（-），右髂前上棘和右臀部外下方分别可见一长约7.5cm和15.0cm之斜形手术痕；右髋关节活动受限：前屈70°、伸展10°、外展25°、内收15°、内旋40°、外旋40°；左髋关节活动度：前屈100°、伸展20°、外展45°、内收30°、内旋50°、外旋50°；骨盆挤压征（+）。余未见明显异常。

复阅某某县人民医院2019年8月2日颅脑、胸部、骨盆CT片（片号：XXXXXXX，3张）示：脑实质密度未见明显异常改变。各脑室、脑池无扩大，脑沟无加深，中线结构居中。骨窗未见明确颅骨骨折。双下肺见小片状高密度影；双侧少许胸腔积气，右侧胸腔少量积液。左侧第5前肋及第7、8肋腋段骨皮质和骨松质均呈高密度影，骨折线模糊；第7、8肋腋段外侧缘部分骨痂断裂，断端欠规则；第5肋外侧骨皮质断裂，第6前内侧缘骨皮质凹陷，未见明显高密度影；第9肋腋段骨皮质形态不佳，局部呈高密度影。右侧第4-6前肋骨折，第4、5肋成角，第6前肋内侧骨皮质断裂，外侧骨皮质形态不佳；第7、8前肋及第9、10后肋内侧骨折、稍错位；第11后肋近肋骨头处断裂，错位、成角；右侧各肋骨骨折线清晰，断端锐利。T11胸椎前缘较后缘压缩约1/5，椎体下缘可见多条骨折线及碎裂骨折块，断端锐利，骨折线累及椎管前壁，椎管前壁弧度无明显改变，椎管无狭窄。主动脉及冠脉钙化。右侧髂骨粉碎性骨折，髂骨翼破碎、塌陷，右侧髂嵴明显低于左侧；髋臼粉碎性骨折，右股骨头位于髋臼后上方；周围血肿，右侧腰方肌受累及。两侧腹壁血肿，骶前、腹腔内混杂密度影。

复阅该院2019年8月2日胸椎正侧位、腰椎正侧位片、骨盆正位片（片号：XXXXXXX，3张）示：主动脉弓及纵隔无明显增宽，主动脉无明显隆起。T11胸椎稍变偏，前缘较后缘压缩约1/5，余胸、腰椎各椎体及附件未见明显骨折征象，腰椎骨质增生明显，椎体后缘连线不连续。右髂骨及髋臼骨折，股骨头呈半脱位状态。

复阅该院2019年8月4日肋骨、骨盆3D成像CT片（片号：XXXXXXX，4张）示：与2019年8月2日相比，右侧第9、10后肋骨折，断端错位；其他肋骨骨折及T11椎体与骨盆骨折无明显改变。

复阅该院2020年3月23日骨盆正位及右胫腓骨中上段正侧位片（片号：XXXXXXX，2张）示：右侧髋臼术后，部分可见骨折线，关节面不平整，关节腔形态左右不对称，较左侧增大；内固定钢板在位。右侧髂骨粉碎性骨折，髂骨翼部分缺如，髂骨嵴凹凸不平，右侧髂嵴低于左侧，部分骨折线仍可见；骨盆环基本对称，耻骨联合及骶髂关节间隙无明显增宽，双侧闭孔形态基本对称。右腓骨中上段粉碎性骨折，骨折线消失。

复阅该院2020年3月24日肋骨、骨盆3D成像及胸椎CT片（片号：XXXXXXX，5张）示：肋骨3D示：右侧第4-11肋骨骨折，骨折处见骨痂生长，骨松质未见明显高密度影；第4、5前肋和9后肋断端成角、重叠，第11后肋近肋骨头处断端错位、成角。右侧第6-8肋和左侧第5、6、7、8、9肋已愈合，无重叠、成角或分离；第5前肋骨松质可见絮状高密度影，第5、7、8肋腋段和第6前肋和第5、7、8肋腋段骨皮质呈高密度影，骨松质呈小片状高密度影。右下肺条索灶，主动脉弓、降主动脉见支架影；冠脉钙化。T11椎骨折，可见骨痂生长，部分骨折线仍可见；椎管未见明显骨性占位，椎管无狭窄。骨盆3D示：右侧髋臼术后，术区仍可见骨折线，关节面不平整，关节腔形态左右不对称；右侧髂骨粉碎性骨折，髂骨翼部分缺如，髂骨嵴凹凸不平，右侧髂嵴低于左侧，部分仍可见骨折线；骨盆环基本对称，耻骨联合及骶髂关节间隙无明显增宽，双侧闭孔形态基本对称。右髋关节面欠光滑，间隙变窄。

复阅某某市第一人民医院2019年8月5日头颅、胸廓、全腹部平扫+3D成像CT片（片号：PXXXXXXX，6张）示：头部：侧脑室旁见斑片状稍低密度影，余脑实质密度未见明显异常改变。各脑室、脑池无扩大，脑沟无加深，中线结构居中。骨窗未见明确颅骨骨折。胸部：双肺纹理稍增粗，双肺见条片状密度增高影，双肺下叶体积减小，双侧胸腔见片状液体密度影。主动脉及冠脉钙化；主动脉弓及纵隔无明显增宽，主动脉无明显隆起。骨窗示（综合各时期肺窗片及某某县人民医院PACS系统影像）左侧第5前肋和7、8肋腋段骨质密度增高；左侧5肋腋段、第6前、第9肋腋段内侧缘骨皮质稍凹陷；右侧第4-11肋骨折。T11椎体骨折。全腹部：部分肠管扩张积气、积液。双侧背部皮下脂肪间隙模糊，见条带状稍低密度影，右侧为甚。骨窗示右侧髂骨及右侧髋臼骨折，右侧股骨头上移。

复阅该院2019年8月12日肺动脉CTA片（片号：PXXXXXXX，1张；造影资料结合其报告阅片，下同）示：肺动脉主干、左右肺动脉及其主要分支管腔无明显局限性膨胀或狭窄征象，其内造影剂充盈良好，无明显充盈缺损征象。主动脉弓根部区内膜片内移。

复阅该院2019年8月13日主动脉全段CTA片（片号：PXXXXXXX，1张）示：主动脉弓见混合斑块，主动脉根部局部内膜片内移位；降主动脉壁见多发软/硬斑块形成，管壁毛糙，见多发穿透性溃疡形成，腹主动脉分叉前局部管腔呈瘤样扩张，右侧髂总动脉内膜片内移，局部似呈双腔改变，并见穿透性溃疡及钙化斑块影。升主动脉及其分支，主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉分支（腹腔干、肠系膜上下动脉及双侧肾动脉主干及其主要分支），左髂总动脉及其分支显影良好，管壁毛糙，管腔粗细不均，见散在钙化斑块、软斑块形成，管腔未见明显扩张。

复阅该院2019年8月16日主动脉全段CTA片（片号：PXXXXXXX，1张）示：胸主动脉支架置入术后，右侧锁骨下动脉管壁增厚并见斑块，局部见对比剂凸向管壁内，主动脉根部局部内膜片内移位（左锁骨下动脉起始部下方层面）-胸主动脉腔内见支架影；腹主动脉分叉前局部管腔呈瘤样扩张，右侧髂总动脉内膜片内移，局部似呈双腔改变，并见穿透性溃疡及钙化斑块影。升主动脉及其分支，主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉分支（腹腔干、肠系膜上下动脉及双侧肾动脉主干及其主要分支），左髂总动脉及其分支显影良好，管壁毛糙，管腔粗细不均，见散在钙化斑块、软斑块形成，管腔未见明显扩张。

复阅该院2019年8月20日骨盆正位片（片号：PXXXXXXX，1张）示：右髋臼骨折内固定术后，内固定钢板螺钉在位，对位可。右侧髂骨翼粉碎性骨折征象伴条状稍高密度影。双侧髋关节间隙未见明显异常改变。

复阅该院2019年8月20日胸廓及全腹部平扫+3D成像CT片（片号：PXXXXXXX，4张）示：双肺见条片状密度增高影，双肺下叶体积减小，左侧胸腔见片状液体密度影，右侧胸腔见引流管影。3D示：左侧第5、7、8肋骨皮质欠光整，骨质密度增高；左侧第6、9肋内侧缘骨皮质稍凹陷，密度稍高；右侧第4-11肋骨折，部分骨质断裂，可见少许骨痂生长。T11椎体骨折。主动脉弓、降主动脉见支架影，下腔静脉见滤器影。腹腔肠管内容物较大，部分积气。骨窗示右侧髂骨及右侧髋臼骨折，周围软组织肿胀。

复阅该院2019年8月25日胸部平扫及多平面重组CT片（片号：PXXXXXXX，2张）示：与2019年8月20日相比无明显改变。

4.电生理检查

复阅2019年8月6日某某市第一人民医院心电图报告示：窦性心律，余未见明显异常。

复阅该院2019年8月11日心电图报告（卡号：1154555）示：窦性心动过缓，余未见明显异常。

1.关于所受损伤

根据送检资料及活体检查所见，被鉴定人王某某2019年8月2日所受伤予以确认，其所受伤主要为头面部损伤：头面部软组织损伤；胸部损伤：双肺挫伤，双侧血气胸，双侧胸腔积液，左侧第5肋腋段、第6前肋及右侧第4-11肋骨骨折；腹部损伤：腹腔积液（血）；脊柱损伤：T11椎体粉碎性骨折；骨盆损伤：右髂骨粉碎性骨折；肢体损伤：右髋臼后壁粉碎性骨折伴右髋关节脱位，双小腿皮肤挫裂伤，全身多处软组织损伤。

1.1关于肋骨骨折及其与本次损伤的关联度

根据送检影像学资料，被鉴定人左侧第5前肋及7、8肋腋段在受伤当天即可见明显骨痂生长，其骨痂形态（见附件图示）为骨性骨痂期表现，提示其骨折发生于此次伤前2周以上，非本次损伤所致。

根据送检影像学资料，被鉴定人左侧第5肋腋段、第6前肋及右侧4-11肋骨折，在受伤当天未见骨痂生长、断端锐利，结合后期骨痂生长情况，认定为本次损伤所致。

左侧第9肋各期影像学征象变化不大，认定骨折的依据不足，不予以认定。根据送检影像学资料，左侧第7、8肋腋段在原骨折尚未完全愈合的基础上，本次损伤致其再次发生骨折；其新骨折与本次损伤存在关联，损伤为主要作用，鉴于其胸部损伤致8肋以上骨折，畸形愈合处达到4处但未达到6处，其残疾等级按12肋以上骨折评定。

本次所受胸部损伤致12肋12处骨折，其中7肋7处为错位性（成角、错位）骨折，2肋2处为原有骨折未完全愈合基础上的新发骨折。鉴定时CT征象显示已进入改建塑形期，符合肋骨骨折畸形愈合认定的时间要求。断端重叠、成角符合《<人体损伤致残程度分级>适用指南》“肋骨骨折畸形愈合”认定标准。目前遗留4肋4处畸形愈合（见附件图示）。

1.2关于主动脉夹层及其与本次损伤的关联度

根据送检主动脉全段CTA及手术记录，被鉴定人主动脉弓根部及右髂总动脉局限性夹层形成，主动脉弓根部有破口；主动脉弓根部破口即主动脉弓根部夹层破裂具备支架腔内隔绝术指征。

被鉴定人主动脉全段CTA显示升主动脉及其分支、主动脉弓、胸主动脉管壁毛糙，管腔粗细不均，见散在钙化斑块、软斑块形成，提示其主动脉存在粥样硬化，即存在夹层形成的基础；CTA同时显示降主动脉壁等多发穿透性溃疡形成，穿透性溃疡形成为慢性主动脉夹层的表现，但主动脉弓根部内侧缘破口段未见穿透性溃疡形成。主动脉弓根部内侧缘破口发现时间为伤后11天，送检资料无受伤初期的CTA检查，胸部X线及CT检查未发现主动脉弓形态的明显改变，该破口发生的具体时间难以认定。根据送检资料记录，被鉴定人伤后至发现破口之间除血压升高外，无明显胸痛等夹层血管瘤破裂的表现，与术中所见局限性夹层相吻合；被鉴定人所受胸腹部损伤为相对较重的损伤，具备主动脉弓根部夹层破裂的损伤基础，结合动脉血流特点及受伤时间，认定该破口形成于本次损伤发生时。

根据送检资料，被鉴定人主动脉弓根部夹层破裂是在其主动脉具备夹层形成的病理基础上因本次交通事故对胸腹部的严重创伤所致，基础疾病与创伤为同等作用。

被鉴定人主动脉弓根部夹层破裂行胸主动脉为夹层支架腔内隔绝术属大血管修补术，《分级》及《<人体损伤致残程度分级>适用指南》对主动脉弓根部夹层破裂行支架腔内隔绝术无具体规定，依据《分级》附则6.1并参照12348法网案例库中“主动脉夹层与交通事故关联性及伤残等级法医临床鉴定”等案例，其残疾等级比照“大血管修补术后”进行评定。

1.3关于脊椎骨折及其类型

根据送检影像学资料，被鉴定人所受T11椎体骨折，影像学见“椎体下缘可见多条骨折线及碎裂骨折块，断端锐利，骨折线累及椎管前壁”，符合《<人体损伤致残程度分级>适用指南》有关“椎体粉碎性骨折”之认定标准；无椎管骨性占位。被鉴定人伤后未行MRI检查，其受伤当天CT显示断端锐利，结合后期骨痂生长情况，其骨折认定为本次损伤所致。

1.4关于骨盆骨折及其畸形愈合

根据送检病历及影像学资料，被鉴定人所受骨盆损伤包括右侧髂骨和髋臼骨折，为两处以上骨折，依据《<人体损伤致残程度分级>适用指南》有关“骨盆骨折分型”之规定属第四型，为不稳定型骨盆骨折。目前，骨盆骨折已愈合，其髋臼行内固定术、双侧髂嵴不等高，符合《法医临床影像学检验实施规范》有关“骨盆畸形愈合”之认定标准；其小骨盆环的完整性和对称性未受到破坏，未达到“骨盆严重畸形愈合”之认定标准。

1.5关于肢体损伤及肢体大关节功能障碍

根据送检病历及影像学资料，被鉴定人所受右侧髋臼粉碎性骨折伴右髋关节脱位为关节内损伤，鉴定时关节面不平整，关节腔形态左右不对称，存在创伤性关节炎表现，具备致肢体大关节功能障碍的损伤基础；其右髋关节功能障碍为损伤所致。按方向均分法进行计算，其右髋关节功能丧失=[（100-70）/100×100%+（20-10）/20×100%+（45-25）/45×100%+（30-15）/30×100%+（50-40）/50×100%+（50-40）/50×100%]/6=27.4%。

2.关于残疾程度

被鉴定人王李某某2019年8月2日因交通事故所受伤已达医疗终结，符合鉴定时机相关规定。其所受胸部损伤致12肋以上骨折，依据《分级》5.9.3.11之规定构成九级残疾；其所受胸部损伤致主动脉弓根部夹层破裂行支架腔内隔绝术，依据《分级》附则6.1比照《分级》5.8.3.7“大血管修补术后”之规定评为八级残疾，损伤作用力大小为同等；其所受脊柱损伤致一椎体粉碎性骨折，依据《分级》5.10.6.2之规定构成十级残疾；其所受骨盆损伤为2处以上骨折呈畸形愈合，依据《分级》5.10.6.4之规定构成十级残疾；其所受右侧髋臼粉碎性骨折伴右髋关节脱位致右髋关节功能丧失达25%以上，依据《分级》5.10.6.11之规定构成十级残疾。

1.被鉴定人左侧第5前肋和第7、8肋腋段陈旧性骨折非2019年8月2日交通事故受伤所致，与本次损伤无关联；其左侧第5肋腋段、第6前肋及右侧4-11肋骨折为2019年8月2日交通事故受伤所致，与本次损伤存在关联，损伤为完全作用；左侧第7、8肋腋段新发骨折为原陈旧性骨折未完全愈合的基础上因2019年8月2日交通事故受伤所致，与本次损伤存在关联，损伤为完全作用。

被鉴定人主动脉弓根部夹层破裂为具备主动脉夹层形成的病理基础上因2019年8月2日交通事故对胸腹部的严重创伤所致，与本次损伤存在关联，损伤为同等作用。

2.被鉴定人王某某2019年8月2日因交通事故所受胸部、脊柱和肢体损伤分别构成1个八级残疾、1个九级残疾和3个十级残疾。