安徽皖医司法鉴定中心对孕妇羊水栓塞产后出血死亡与医院医疗过错参与度进行法医病理鉴定案

据介绍：2019年06月29日被鉴定人李某某（40岁）因停经39+3周，不规则下腹痛7小时入芜湖市某某医院待产，院方诊断“G2P1 LOA待产”，21:00宫口开全，21:50助娩一3240g男婴，检查会阴I°裂伤，22:05阴道出血多约400ml，经检查、卡前列素氨定三醇宫颈注射，米索前列醇纳肛，备血，按压宫底阴道出血量多（出血量约1500ml），考虑产后大出血、DIC？羊水栓塞？给予地塞米松、氢化可的松快速静滴和维持静滴……转入手术室再次检查软产道：……宫颈如袖口状……急查凝血功能，报告异常（详见病历）……23:45呼吸、心跳停止，经抢救，于2019.6.30.00:35心脏复跳，患者阴道仍有暗红色不凝血，遂急诊行腹式全子宫切除术。剖验子宫见子宫下段3点位置可见深约3mm、长约2.5cm的黏膜裂伤。术后转入ICU，2019年07月01日6:30分宣布临床死亡，死亡诊断：产后大出血、DIC、失血性休克、羊水栓塞？隐匿性软产道裂伤。

被鉴定人李某某家属认为：院方在被鉴定人李某某诊疗过程中存在过错，为便于案件处理，医患双方共同委托本中心对上述委托项目进行司法鉴定。

1.材料摘录

芜湖市某某医院病程记录  住院号 8265947

日期2019.06.30。00：50；

产妇2019-06-29 17:30出现规律宫缩，30秒/4分钟，胎心音150次/分。20:30胎膜自破……阴道内诊：宫颈管消失……21:00宫口开全，21:50在常规消毒下助娩一3240g成熟男婴……胎盘、胎膜自娩完整，检查会阴I°裂伤。于22:05产妇表情冷漠，子宫收缩欠佳，阴道出血量多约400ml，快速开通双静脉通道补液；检查软产道宫颈完整，穹隆无裂伤，阴道无裂伤，会阴I°裂伤予以缝合。予以卡前列素氨定三醇注射液0.25mg宫颈注射，米索前列醇片1片纳肛。立即备血，急查血常规、凝血功能、电解质。查宫底脐下2横指，按压宫底阴道出血量多，考虑产后大出血，DIC?羊水栓塞？（出血量约1500ml）。给予地塞米松20mg静推，氢化考的松300mg快速静滴，200mg维持静滴。汇报病情，22:45主任入产房组织抢救，并将患者转至手术室继续抢救，行颈内静脉穿刺置管，快速输血、补液。常规消毒后再次检查软产道，宫颈及阴道无裂伤，宫颈如袖口状，按揉子宫见不凝血流出，予以双手按摩子宫，（23:35）急查结果回报（结果见病历），考虑产后大出血，DIC，羊水栓塞不排除，再次备血，病情回报总值班，向家属交代病情危重并签字。……患者于23:45呼吸心跳骤停，给予插管、电除颤、肾上腺素……于2019-06-30 00:35心脏复跳，在此过程中大量输红细胞悬液、血浆、血小板1个治疗量。患者阴道仍有暗红色不凝血，遂急诊行腹式全子宫切除术。

2、检验过程

解剖检验和死因鉴定摘录：安徽皖医司法鉴定中心[2019]病鉴字第41号载：检验见宫颈口和子宫切除后残端出血、阴道黏膜撕裂，证实存在产道软组织损伤；被鉴定人李某某死亡原因系羊水栓塞。

3.听证记录

时间：2019.11.14

地点：本鉴定中心一楼听证室

1）双方对鉴定机构、鉴定人（包括临床专业专家）均不提出回避的申请。

2）双方同意通过送检材料进行鉴定；双方对死因鉴定结论表示无异议。

3）患方意见整理摘录：院方常规检查不规范；病历未记录产后监测情况，未及时发现并诊断产后出血；告知不充分，转院无沟通；抢救措施不符合规范等。

4）医方意见整理摘录：产妇李某某符合顺产条件，入院胎位固定，选择阴道产分娩可行；产后出血观察发现及时，并积极组织抢救，抢救方案激素应用、输血、扩容对症、查体止血，过程中告知病情危险程度和选择子宫切除术选择；诊断考虑到羊水栓塞并予以相应抢救，入院检查完整规范、诊断明确、产后出血选择子宫切除具有手术指征、手术操作规范。

2019年06月29日记录22:05产后出血400ml，按压宫底阴道出血量多，出血量约1500ml（具体时间不详）；22:46转入手术室，再次检查软产道，宫颈阴道无裂伤、子宫见不凝血流出；23:45呼吸心跳骤停；2019年06月30日00:35心脏复跳；1:15开始腹式全子宫切除术；5:00转ICU,2019年07月01日6:30宣布死亡。临床及抢救，但羊水栓塞抢救难度大，死亡率19%-86%。

据案情、病历记录、听证意见及会诊意见等，依据医学科学理论和医疗护理规范等，运用盖然性原理进行以下分析：

1.医疗事实及损害后果：

被鉴定人李某某39+3周G2P1 LOA入芜湖市某某医院待产，2019年06月29日21:50阴道助娩一男婴，娩出后15分被发现阴道出血400ml，检查产道宫颈完整，会阴I°裂伤予以缝合，卡前列素氨定宫颈注射、米索前列醇纳肛，备血，按压宫底阴道出血1500ml。考虑（印象诊断）产后大出血，DIC？羊水栓塞？给予地塞米松20mg静推，氢化考的松300mg快速静滴，200mg维持静滴；入手术室再次检查软产道无活动性出血，按揉子宫见不凝血流出……过程中未见罂粟碱使用。2019年06月29日22:15医嘱“行腹式全子宫切除术”，至2019年06月30日01:15开始腹式全子宫切除术。

据医嘱和护理记录：自2019年06月29日22:19后至2019年06月30日05:00大抢救前氯化钠注射液总量700ml，葡萄糖注射液500ml。

损害后果：被鉴定人死亡，死亡原因为：羊水栓塞。

2.医疗过错（失）判断：

针对上述临床事实，依据产后出血及羊水栓塞诊治指南等医疗规范分析认为：

产后出血，第一时间考虑有羊水栓塞可能，但据多次阴道检查事实，院方偏向于产道损伤出血考虑，导致对羊水栓塞抢救存在不足：

（1）考虑羊水栓塞后第一时间抢救中未能按照规范指导使用“罂粟碱”等，以缓解肺动脉高和缓解支气管痉挛。

（2）抗休克补液不足。

（3）诊断犹豫，止血处理及时性不足：产后出血后22:15医嘱腹式全子宫手术切除，但历时31分钟后入手术室，且再度阴道检查，结合23:35生化检查回报后，诊断“产后大出血，DIC，羊水栓塞不排除”，诊断历时1小时30分钟（自22:05至23:35）。23:45又出现心跳骤停，进一步影响至首次考虑羊水栓塞产后出血3小时10分钟开始子宫切术，手术时间客观上存在延误。

总体表现为产后大出血考虑羊水栓塞之危急病情诊治中技术水平值得商榷，鉴别诊断和及时处理存在犹豫、造成延误；并存在抗休克等不足。

本案临床分娩方式的选择无明显过错，产程进展尚可，阴道产分娩中软组织损伤难以完全避免，而该软组织损伤可能构成发生羊水栓塞的条件。

3.因果关系判断：

被鉴定人李某某死于分娩中发生的羊水栓塞，而生产中发生羊水栓塞具有不可预见性。然首次观察到产后阴道出血后就考虑到羊水栓塞，抢救行为存在不足、延误，导致病情发展、休克加重而死亡。故判断院方不足医疗行为与被鉴定人李某某因羊水栓塞而死亡之间存在间接因果关系。                

4.原因力评价

尽管羊水栓塞难以预见、起病急、病情凶险，文献报到死亡率高,但仍存在积极规范及时抢救而治愈。对于个案而言存在两种结局：抢救有效和无效。由此，对业已发生羊水栓塞者而言，临床规范抢救行为非常关键，若规范抢救仍发生无效结果则判断属于自身病情严重所致，若不存在抢救不足，抑或获得治愈，故不排除不足医疗行为起关键性作用。毕竟该病情危重，基于本案又缺乏客观指标判断“羊水栓塞病情危重”和“院方医疗行为不足”两种因素中孰重孰轻，且鉴定人注意到本案某某院等级水平，故建议根据公平原则进行评价，原因力大小为同等大小。

1、芜湖市某某医院对被鉴定人李某某的医疗行为中存在医疗不足；

2、芜湖市某某医院上述不足医疗行为与被鉴定人李某某产后死亡存在间接因果关系；且原因力大小为同等大小。