法医司法鉴定所对郑某伤残等级进行法医临床鉴定案

2019年12月11日下午6时左右，被鉴定人骑摩托车被一辆小车撞伤。

（一）病历摘要

A医院住院病历记载（住院号XXXX），入院日期2019年12月11日—2020年1月9日，因“外伤后腹部疼痛约2小时”入院，检查：T不升，P 111次/分，R 33次/分，BP 119/68mmHg，SPO2 100%,痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射存在。胸部压痛明显，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌紧，上腹部压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音消失。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。骨盆挤压分离试验阴性。肛门及外生殖器未见异常。下肢有皮肤擦挫伤。于2019年12月11日在全麻插管下行脾切除+胰尾修补+胃壁修补术，取左侧肋缘下斜切口入腹，见腹腔内血性液体，吸尽，量约3000ml。脾脏碎裂，胰尾挫伤并有活动性出血，探及胃大弯处胃壁挫伤，肝脏、胆囊、结肠、小肠未见明显异常，决定行脾切除+胰尾修补+胃壁修补术。棉垫垫起脾脏，逐把游离、结扎、切断脾胃、脾结肠、脾肾、脾膈韧带，结扎并缝扎脾肾韧带，托出脾脏，用脾蒂钳钳夹脾蒂后切断，取出脾脏。缝扎+双重结扎脾蒂，再用4-0普尼林缝线连续缝合脾蒂及胰尾挫伤处，用4-0可吸收线间断缝合挫伤处胃壁，查腹腔内无活动性出血，脾窝放置引流管两根，经左侧腹壁戳孔引出并固定之，清点器械、纱布无误，于术野用术尔泰6瓶冲洗，放置止血纱布4块，逐层关腹。出院诊断：多发伤：1.创伤性休克 2.腹部损伤  脾破裂  胰腺挫伤 左肾挫伤伴左肾包膜下血肿 左侧肾上腺挫伤并血肿形成  腹腔、盆腔积液（积血）3.全身多处软组织损伤。

A医院病理检查结果（XXXX号）：外伤性脾破裂伴出血。

（二）法医学检验

1、检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2、体格检查

被鉴定人神清，自行步入门诊，检查合作，一般情况好，能够配合进行身体检查。左侧腹部可见一长22.0cm弧形手术疤痕，下方见两处引流疤痕，左足背可见一处长3.0cm皮肤疤痕。

3、阅片所见

2019年12月11日CT（XXXX号）：1、脾脏挫裂伤，腹腔及盆腔积血；2、左肾挫伤伴左肾包膜下血肿；3、左侧肾上腺挫伤并血肿形成；4、胰腺尾部显示欠清；5、右肾盂及膀胱高密度影。

2019年12月16日CT（XXXX号）：1、脾脏切除术后改变；2、左肾挫伤伴包膜下血肿吸收期；3、左侧肾上腺增粗；4、双侧胸腔积液，两下肺膨胀不全，心包少量积液。

2019年12月22日CT（XXXX号）：1、脾脏切除术后改变；2、左肾挫伤伴包膜下积液；3、左侧肾上腺增粗；4、左侧胸腔少量积液，较前片2019-12-16胸腔积液明显吸收。

2020年3月24日CT（XXXX号）：脾脏切除术后改变，脾窝可见条片状稍高密度灶。肝脏大小、形态未见异常，实质内未见明显异常密度灶，肝内、外胆管未见明显扩张，胆囊未见异常；胰腺及双肾大小、形态、位置未见异常，实质内未见明显异常密度灶。盆腔未见明显异常密度灶。 

根据所提供的被鉴定人郑某某损伤的案情、病史及影像学资料，结合本所检查所见，分析如下：

1、根据被鉴定人自诉其受伤过程及法医检查所见，结合住院病历记载伤情及CT、病理检查结果，认为被鉴定人主要损伤：（1）外伤性脾破裂（脾切除术后）；（2）胰尾挫裂伤、胃壁挫伤（目前修补术后）；（3）左肾挫伤伴包膜下血肿；（4）多处软组织损伤。

2、被鉴定人外伤致腹部损伤，术中所见及术后病理检查均示脾破裂，并行脾切除术，伤时及手术时年龄为17岁，为未成年人，根据最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部 《人体损伤致残程度分级》5.7.4.4），构成七级伤残；被鉴定人外伤致胰尾挫裂伤，术中发现胰尾挫伤并有活动性出血，已行修补术，根据5.10.4.2），构成十级伤残；被鉴定人外伤致胃壁挫伤，已行修补术，根据5.10.4.3），构成十级伤残。

被鉴定人郑某脾破裂行脾切除术、胰尾挫裂伤及胃壁挫伤行修补术等，分别评定为七级、十级、十级残疾。