司法鉴定所对患者医疗损害进行法医临床鉴定案

根据委托书，张某于2020年4月11日在某人民医院正常分娩，因胎儿肩难产导致新生儿死亡。

（一）资料摘要

某医院住院病案（病案号：XXXXXX）复印件摘要：入院日期：2020年4月11日，出院日期：2020年4月14日，共住院3天。以“停经40+1周，规律腹痛伴阴道流液2小时”为主诉入院。现病史：3胎 1产，末次月经2019年7月5日，预产期2020年4月10日。停经早期有轻微的恶心、呕吐等早孕反应，唐氏筛查已做无异常，约停经5个月起自觉胎动并渐活跃至今，糖耐量筛查正常，按时产检，无阴道流水样物病史。既往史：既往身体健康，孕3产1，无高血压、糖尿病病史，否认结核病史。产科情况：子宫底高度34cm，腹围105cm，胎方位头位，胎心音140次/分，先露头固定，跨耻径阴性，预测胎儿体重3700克，宫缩有、间隔3-5分钟、持续20秒、规律、强度中等；骨盆外测量：髂前上棘间径23cm，髂棘间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，后失状径9cm；骨盆内侧径：尾骨移动度佳，坐骨棘间径10cm，对角径10cm，坐骨切迹3指宽，耻骨弓角〉90度；阴道诊：宫颈容受100%、开大4cm，胎膜已破，胎头位置-3。治疗原则：严密监测胎心、胎动，适时阴道分娩。

2020年4月11日超声检查报告单摘要：宫内可见一胎儿，胎头位于下腹部，颅骨光环完整，双顶径9.7cm，头位32.1cm，腹围34.5cm，股骨颈7.5cm，脊柱回声连续，胎心规律，心率137次/分，胎动好，胎盘位于前壁、Ⅲo成熟；羊水指数：2.3/2.6/0/4.4，内透声性好；S/D 2.0。

产科抢救记录（2020年4月11日）：患者第一产程顺利，于04:30时宫口开全，新生儿于4时35分头部娩出后出现肩难产。立即通知科主任、儿科医生、麻醉科医生到场，同时行会阴侧切术，给予屈大腿法、压前肩法、尝试旋前肩法仍无法娩出，主任于4时45分到达产室，继续尝试以上方法及旋肩法，新生儿于04时55分娩出，Apger评分0分，立即给予新生儿复苏抢救，于05时40分宣布新生儿临床死亡。婴儿体重4545克，身长52cm，胎盘、胎膜于05:00完整娩出。

2.XXXX司法鉴定所法医病理司法鉴定书（病鉴字第XX号）摘要：鉴定意见：死者符合分娩过程中呼吸道吸入羊水和躯干受压致窒息而死亡。

（二）听证会摘要：患方回答：产妇身高155cm、体重55kg。第一胎自然分娩、胎儿体重是3350克左右。院方回答：本次胎儿体重是医生根据宫高、腹围等推算的，并不是B超计算出的。通过B超计算的比人工计算更准确一点。

根据委托人提供的鉴定材料，结合鉴定人检验所见，综合分析如下：

1.据XXXX司法鉴定所法医病理司法鉴定书鉴定意见，死者符合分娩过程中呼吸道吸入羊水和躯干受压致窒息而死亡。

2.新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸循环障碍，是围产期小儿死亡和导致伤残的重要原因。新生儿窒息的主要因素有：①孕妇因素：孕妇有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、妊娠高血压综合征，吸毒、吸烟等；孕妇年龄≥35岁或<16岁及多胎妊娠等。②胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。③脐带因素：脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。④胎儿因素：早产儿及巨大儿（4000克以上）、先天性畸形、宫内感染、羊水或粘液或胎粪吸人呼吸道阻塞。⑤分娩因素：头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。⑥护理因素等。

3.任何因素导致胎儿宫内或产时缺氧时，由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，致羊水被吸入呼吸道，如未能及时抢救，胎儿因窒息死亡。异常分娩，宫内窘迫，巨大胎儿等是羊水吸入的常见诱因。

4.影响阴道分娩的因素有，产力、产道、胎儿和精神心理因素等。其中胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿过大时，尽管骨盆大小正常，也可因相对性头盆不对称造成难产。

5.肩难产是一种分娩并发症，肩难产主要原因：①巨大胎儿（胎儿体重超过4500克以上时肩难产的发生率为8.4%-14.6%）；②骨盆狭窄；③骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低等。另外，胎儿经过产道时没有调整到最佳位置，也会引发肩难产。肩难产有一定危险性，如果产程过长，很容易因生产时间过长而造成胎儿缺氧窒息。

6.产妇张某、29岁、身高155cm、体重55kg、3胎1产，在病案记载中未见其他可能引起胎儿窒息的疾病诊断及因素。

7.胎儿体重为4545克（属巨大儿），存在可能发生羊水吸入、肩难产及窒息的内在因素。

8.产妇及家属于2020年4月1日在《阴道分娩知情同意书》上签名同意，医院已履行了术中及术后可能发生并发症风险的“告知义务”。

9.医院因对胎儿体重的测算出现失误（预测3700克，实际4545克），进而对可能发生肩难产的预案准备不足；出现肩难产时其助产操作过程中用力过大或不够规范，且其产程较长（20分钟），致胎儿吸入羊水和躯干受压而窒息死亡的不良后果。存在未履行“特殊注意义务”和“结果预见义务”的过失。

综合上述，医院在为产妇诊疗过程中存在上述未履行“特殊注意义务”和“结果预见义务”的过失，此过失与婴儿窒息死亡之间存在主要因果关系，其参考参与度评定75%为宜。

医院在为产妇诊疗过程中存在未履行“特殊注意义务”和“结果预见义务”的过失，此过失与婴儿窒息死亡之间存在主要因果关系，其参考参与度评定75%为宜。