司法鉴定中心对陈某右下肢损伤伤残等级进行法医临床鉴定案

2019年1月30日，被鉴定人陈某“鼻根部玻尿酸填充术”中突发左眼疼痛、视物模糊。

(一)资料摘要

1、A医院CT检查报告单摘要：检查日期：2019年1月30日，CT号：XX1。印象：脑CT平扫未见明显异常，建议必要时颅脑MR扫描。

2、B医院住院病案（住院号 XXXXX）摘要：入、出院日期：2019年1月31日至2019年3月5日，住院天数：33天。主诉：注射式隆鼻术后左眼视力丧失20小时。20小时前患者因鼻根部低平于“XX工作室”行“鼻根部玻尿酸填充术”，注射物为法国思丽0.8ml，钝针注射，注射层次较深，术中自觉鼻部胀痛明显，术后2分钟突感左眼疼痛、视物模糊视力急剧下降，双眼睁眼无力，伴恶心呕吐，呕吐物为非喷射样胃内容物，操作者立即予以玻尿酸溶解酶300U鼻额部注射溶解，粗针穿刺鼻额部皮肤及皮下组织予以挤出部分注射物，未见明显好转，就诊于A医院，行脑部CT示未见明显异常，给予静脉输注活血药物等对症治疗，效果不佳。为求进一步治疗，急诊至我院就诊，我科急诊以“鼻部注射操作并发症、左眼动脉栓塞？”为诊断收入我科。专科情况：额部正中及鼻根鼻背部可见密集穿刺点，穿刺点处可见点状瘀斑，少量穿刺处有血痂覆盖，无异常分泌物。额部、鼻眉部及双眼睑均肿胀明显，双眼周皮肤淤血左侧为重，边界不清，右眼重度上睑下垂，视物模糊，眼球运动可，瞳孔直径3mm，光反射灵敏，结膜无明显充血。左眼肿胀明显，仅微弱光感，眼睑不能睁开，瞳孔直径6mm，光反射迟钝，眼球运动明显受限，结膜无明显充血。头颈部浅表未触及肿大淋巴结。入院后完善相关检查，予以高压氧、抗炎、抗凝活血、改善微循环及营养神经等对症治疗，完善眼部专科检查，并请眼科及介入科会诊，协助诊断与治疗，应患者要求及病情需要，拟在急诊全麻下鼻部注射材料取出并减压术。密切观察病情变化，做好与病人及家属沟通工作。出院诊断：鼻部注射操作并发症，眼缺血综合征（左眼），眼动脉不全阻塞（左眼），眼球内陷萎缩（左眼）。

3、B医院眼科检查报告单摘要：（1）日期：2019年2月16日。结论：左眼：1、视盘低荧光；2、视网膜动静脉充盈时间正常，鼻侧视网膜大片背景荧光减弱，中周部可见片状高荧光，随时间荧光逐渐增强。鼻侧中周部视网膜可见毛细血管扩张，通透性增加。3、黄斑区未见异常荧光。右眼：未见异常荧光。（2）时间：2019年2月16日。结论：左眼视盘周围及鼻侧可见大面积低荧光，其间可见不规则片状斑驳高荧光，随时间渐增强。右眼未见明显异常荧光像。提示：左眼脉络膜视网膜缺血不能排除。（3）时间：2019年2月22日。结论：右眼近环形视野缺损，左眼超出MD阈值。

4、B医院视觉电生理测试报告单摘要：日期：2019年2月22日，2019年3月4日。结论：右眼P100波幅值及潜伏期无异常，左眼P100波幅值无异常潜伏期延后。

5、C医院病历摘要：时间：2019年3月21日。在2月前因鼻根麻下行注射玻尿酸填充，即出现左眼视力失明。经当地医院治疗后有所好转。PE：左眼瞳孔5×5，对光反射可，色淡，A细。诊断：眼A阻塞 0S，视网膜A阻塞 OS。

6、某某法医学系电生理检查中心视觉电生理检查报告单摘要：2019年9月11日，左眼P1波潜伏期延长，波形分化欠佳，重复性尚可。右眼P1波潜伏期在正常范围，波形分化可。左眼潜伏期延长，且左眼VEP波幅相对降低明显，左眼视觉传导通路功能障碍。VEP查视力：左眼0.05（-1.5OD），右眼0.8（-3.75D+1.25D×90）。2019年11月25日，左眼P1波潜伏期延长，波形分化欠佳，重复性尚可。右眼P1波潜伏期在正常范围，波形分化可。左眼潜伏期延长，且左眼VEP波幅相对降低明显。左眼视觉传导通路功能障碍。VEP查视力：左眼0.02-0.05（-1.75D），右眼1.0（-4.25D+1.00D×90）。

（二）法医学检验

1、检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2、体格检查

神清，步行入室，对答切题，查体合作。

检查：双瞳孔等大等圆，光敏，眼前段未见明显异常，额部双眉间见2cm×1.5cm区域内散在点、线状凹陷性瘢痕，余未见异常。

3、鉴定标准

《人体损伤致残程度分级》

1.玻尿酸学名透明质酸，又称糖醛酸。是一种酸性粘多糖，大量存在于人体的结缔组织及真皮中，是一种透明的胶状物质，具有强大的保湿功能 。它既可改善人体肤质，又可以填充凹陷组织，临床上美容业广泛用于丰唇、隆鼻、苹果肌填充、丰额等。由于玻尿酸是一种液态小分子，具有流动性，操作不当可能导致玻尿酸进入血管中。若玻尿酸注射到浅表血管，可能导致局部组织血液循环失调，皮肤缺血或坏死；若玻尿酸进入眼动脉，可能导致视力障碍或失明；若侵入脑部，可能导致脑梗、偏瘫等症状。

2.鼻部的血管分布主要包括面动脉、面横动脉、上颌动脉颊支、泪腺动脉眶下支及颧支。因为该部位侧枝血流较少，一旦透明质酸注射入以上血管内，会引起血管局部堵塞。视网膜中央动脉是视网膜内层营养的唯一来源，由于该动脉属于终末动脉，分支间无吻合，一旦发生阻塞，视网膜内层血供中断，引起急性缺血，使视功能急剧障碍。根据陈某鼻根部注射玻尿酸后约2分钟突感左眼疼痛、视物模糊，视力急剧下降，双眼睁眼无力，伴恶心呕吐；经多家医院检查诊断为眼动脉、视网膜动脉栓塞。据此分析陈某左眼视力障碍符合美容过程中注射玻尿酸误入血管堵塞视网膜中央动脉所致；上述损害后果与2019年1月30日鼻根部注射玻尿酸之间存在直接因果关系。

3.陈某因行“鼻根部玻尿酸填充术”导致视网膜动脉栓塞，经多家医院治疗后遗留左眼视力障碍。2019年11月25日某某法医学系电生理检查中心复查VEP视力：左眼0.02-0.05（-1.75D），右眼1.0，依据《人体损伤致残程度分级》5.9.2.11之规定,评定为九级伤残。

陈某左眼损害评定为九级残疾；左眼损害与2019年1月30日鼻根部注射玻尿酸之间存在直接因果关系。