法医司法鉴定所对人身损害伤残等级进行法医临床鉴定案

2019年1月5日，陈XX驾驶电动自行车途中与机动车发生交通事故受伤，后被急送至医院救治。现陈XX医疗终结，目前涉及事故处理受XXX公安局委托，依照《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日施行）对其伤残程度进行法医学鉴定。

（一）病历资料摘要

1. 2019年1月5日至1月25日XXX人民医院出院小结

入院时情况：因“车祸伤致左膝、左足疼痛伴活动受限2小时”入院。查体：左膝肿胀及压痛，左膝活动受限，左小腿外侧麻木感；左足第1趾自甲根至近侧足背可见一大小约2.5cm×6cm缺损创面，创面污染严重，有大量黑色泥沙样物质残留，创缘周围组织挫伤严重，可见白色腱性组织残端及骨质缺损外露，创面活动性出血，触痛阳性，第1趾趾甲体劈裂，甲床挫伤严重，左足第1趾远端皮肤张力、皮温低。左足第2趾自甲根至趾根可见一大小约1.5cm×3cm缺损创面，创面污染严重，有大量黑色泥沙样物质残留，创缘周围组织挫伤严重，可见白色腱性组织残端及骨质缺损外露，创面活动性出血，触痛阳性。左膝X 线片及CT片示：左腓骨小头骨折。左足X线片示：左足第1趾近、远节趾骨骨折。

诊疗经过：入院后急诊行左足开放性伤口扩创、骨折固定+血管神经肌腱修复+护创器覆盖创面术，术中探查见左足第1趾趾间关节囊缺失，趾间关节外露，趾短伸肌自止点处严重缺失，关节两端骨质缺损外露，左足第2趾趾间关节囊缺失，趾间关节外露，趾短伸肌自止点处严重缺失，关节两端骨质缺损外露，用两枚克氏针分别贯穿固定左足第1、2趾。同时左膝予以石膏托外固定，后于1月13日行左足外伤术后创面扩创、趾伸功能重建及游离皮瓣修复创面取皮植皮术。

出院诊断：左腓骨小头骨折；左足开放伤伴血管神经肌腱损伤，左足趾多发骨折，左足甲床损伤。

2. XXX人民医院门诊病历

2019年2月5日，主诉：左膝及左足车祸外伤4周余，诉左小腿及左足麻木、无力，活动受限。查体：左膝石膏外固定中，暴露之左足趾背皮肤感觉减退。左足植皮瘢痕愈合可，皮瓣血运好。左足趾活动受限。处理：拆左膝石膏托，对症治疗。

2019年3月12日，主诉：左膝及左足车祸外伤2月余，诉仍左小腿及左足麻木、无力，活动受限。处理：拔左足克氏针，肌电图检查提示左下肢神经损伤，康复治疗。

2019年11月1日肌电图检查示左下肢神经损伤。

（二）法医学检验

1、按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）及《周围神经损伤鉴定实施规范 》（SF/Z JD0103005-2014）对被鉴定人进行检验。

2、体格检查

神清，跛行步入检查室，对答切题，查体合作。左大腿内侧见5cm×6cm取皮瘢痕，左足背可见3cm×5cm植皮后皮肤瘢痕。左膝部外观无明显畸形，局部压痛（-）。左膝内、外翻应力试验（-），抽屉试验（-）。左膝关节被动运动活动度：屈曲120度，伸0度。右膝关节被动运动活动度：屈曲140度，伸0度。左踝关节被动运动活动度无明显受限，主动活动受限（背屈10°，跖屈20°）。左踝关节背屈肌力减退（肌力4级），左踝关节跖屈肌力略减退（肌力5-级），左足内、外翻肌力5级。右踝关节主、被动运动活动度均无明显受限（背屈25°，跖屈45°）。左小腿外侧及左足背皮肤针刺觉减退。左足第1趾间关节伸直0°、趾间关节屈曲0°，跖趾关节跖屈10°，跖趾关节背伸15°，右足1趾间关节伸直0°、趾间关节屈曲20°，跖趾关节跖屈30°，跖趾关节背伸40°；左足第2趾远侧指间关节伸直0°，远侧指间关节屈曲5°，近侧趾间关节伸直0°近侧指间关节屈曲10°，跖趾关节跖屈15°，跖趾关节背伸25°，右足第2趾远侧指间关节伸直0°，远侧指间关节屈曲20°，近侧趾间关节伸直0°近侧指间关节屈曲20°，跖趾关节跖屈30°，跖趾关节背伸40°，余跖趾、趾间关节被动活动正常。

3、阅片所见

2019年1月5日左膝关节及左足X线片2张（号：XXXX）,2019年1月10日左膝关节CT片1张（号：XXXX）示：左腓骨小头见骨皮质断裂，提示左腓骨小头骨折；左足拇趾近节趾骨远端及远节趾骨近端可见骨皮质连续性中断，局部见骨皮质缺损，提示左足拇趾近节及远节趾骨骨折。

2019年1月16日左足X光片1张（号：XXXX）示：左足第1、2趾内固定术后改变。

2019年7月10日X线片1张（号：XXXX）示：左足第1、2趾内固定已取出，左足拇趾趾骨骨折已愈合，指间关节结构紊乱，关节面破坏。

4、肌电图检查

肌电图报告：左腓总神经支配肌见自发电位，主动募集反应减弱，神经传导速度减慢，波幅降低。诊断意见：左腓骨头下腓总神经部分损伤表现。

（三）分析说明

根据委托单位案情介绍及送鉴病史资料伤情记载、影像学资料显示征像、法医学检验综合分析如下：

被鉴定人陈XX于2019年1月5日因交通事故受伤之左腓骨小头骨折，左足拇趾趾骨骨折并肌腱损伤等，经临床先后行左足开放伤口扩创、骨折内固定、血管肌腱修复、护创器覆盖面术及左足外伤术后创面扩创趾伸功能重建游离皮瓣修复创面取皮植皮术行内固定治疗情况属实。

被鉴定人陈XX伤后临床见“左膝肿胀及压痛，左膝活动受限，左小腿外侧麻木感”；伤后4周余的临床记载，其出现“左下肢无力、麻木”等神经损伤表现，临床复查神经肌电图检查提示左侧腓总神经（腓骨头下）部分损伤。因被鉴定人的左膝部原发损伤（左腓骨头骨折）部位与腓总神经在解剖上行走相邻，具有引起神经损伤的基础，结合法医学阅肌电图报告及目前本院检查所见，其左侧腓总神经损伤诊断明确。目前被鉴定人左踝关节主动背伸肌力减退（肌力4级），符合四肢重要神经损伤遗留相应肌群肌力4级以下的后遗症；检查见其左膝关节活动部分受限，但未达到膝关节功能丧失25％，另检查见左踝关节主动活动部分受限，被动活动无受限，系腓总神经损伤所致，故不予评定伤残。依照《人体损伤致残程度分级》5.10.1.6“四肢重要神经损伤，遗留相应肌群肌力4级以下”之规定，被鉴定人陈XX的左腓总神经损伤后遗相应肌群肌力下降评为十级伤残。

经复阅被鉴定人陈XX受伤当天的左足X线片，结合临床查体所见，其左足拇趾近节及远节趾骨骨折及左足局部血管神经肌腱、关节损伤明确，具有引起左足拇趾功能障碍的损伤基础。目前检查所见左足拇趾指间关节跖屈活动完全受限，跖趾关节背伸活动部分受限，符合左足拇趾功能丧失75％以上。依照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.16“一足拇趾功能丧失75％以上”之规定，左足拇趾功能障碍已分别构成人体损伤十级、十级伤残。

被鉴定人陈XX因交通事故致左腓总神经损伤后遗相应肌群肌力下降、左足趾多发骨折后遗左足拇趾功能障碍等，已分别构成人体损伤十级、十级伤残。