法医司法鉴定所对谭某伤残等级进行法医临床鉴定案

被鉴定人谭某自述于2019年12月26日因车祸受伤，致脾破裂术后、肋骨骨折等。委托按《人体损伤致残程度分级》作伤残程度鉴定。

（一）病历摘要

1.A医院出院记录：谭某 女 50岁 入院日期：2019年12月26日，出院日期：2020年2月10日，住院46天。患者因“外伤致全身多处损伤2小时余”入院，患者在我院门诊行颅脑平扫CT检查，胸部平扫CT检查，上腹部常规平扫CT检查提示：脾脏挫裂伤伴包膜下出血，腹腔少量积液（积血）。考虑左侧部分肋骨骨折。左额颞头皮软组织略肿胀。门诊遂以“脾破裂”收住院治疗。查体：神志清楚，左侧额部头皮稍肿胀，局部压痛，胸部胸廓对称，双侧胸廓挤压试验（+），双肺呼吸音粗，脐周及左侧上腹部压痛，轻反跳痛，左前臂及左上肢稍压痛。左侧膝关节压痛，肿胀，腓侧稍麻木。入院后完善检查，于2019年12月27日在麻醉下行“脾动脉DSA+TAE术”，术中见脾下极渗出并包裹，注入海绵颗粒于栓塞，并植入弹簧圈，术后造影见脾下极渗出消失。术后改善循环，对症治疗。

出院诊断：创伤性脾破裂，腹腔积血，腹壁挫伤，左侧额部软组织肿胀、创伤性脑震荡，创伤性肺炎，双侧肺挫伤，双侧胸腔积液，左侧第4、6、7肋肋骨骨折，左侧上肢损伤，左侧膝关节皮肤擦伤，失血性休克，脾脏破裂行介入治疗术。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医学检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人谭某神清语利，步行入鉴定室，一般情况尚可，自诉左胸部疼痛。检查见：头面部（-），胸部左下外侧压痛（+），胸廓挤压征（+），右腹股沟处有0.5×0.4cm瘢痕（脾栓塞入口），背部左下部有0.4×0.3cm瘢痕。

3.阅影像资料片所见

阅A医院2019年12月27日CT片（001号）见脾破裂包膜下出血，腹腔积液（血）。阅A医院2019年12月29日CT片（002号）见脾破裂出血，腹腔积液治疗术后。阅该A医院2020年3月22日CT片（003号）见脾破裂出血治疗术后表现，脾动脉栓塞术后脾脏多发梗死，脾门处见金属致密影。

据病历记载和检查所见：被鉴定人谭某2019年12月26日所受外伤史存在，致创伤性脾破裂，腹腔积血，腹壁挫伤，左侧额部软组织肿胀、创伤性脑震荡，创伤性肺炎，双侧肺挫伤，双侧胸腔积液，左侧第4、6、7肋肋骨骨折的临床诊断成立。

被鉴定人谭某2019年12月26日因车祸受伤，主要致创伤性脾破裂，腹腔积血，腹壁挫伤，左侧第4、6、7肋肋骨骨折等。临床检查见左侧额部头皮稍肿胀，局部压痛，胸部胸廓对称，双侧胸廓挤压试验（+），双肺呼吸音粗，脐周及左侧上腹部压痛，轻反跳痛，左前臂及左上肢稍压痛。左侧膝关节压痛，肿胀，腓侧稍麻木。辅助检查示：脾脏破裂伤伴出血、脾包膜下血肿，腹腔少量积液（积血），脾脏低密度影。左侧第4、6、7前肋骨折。于2019年12月27日在麻醉下行“脾动脉DSA+TAE术”。

综合前述资料分析认为：被鉴定人谭某2019年12月26日因车祸受伤，致创伤性脾破裂，于2019年12月27日行介入术治疗。对位于脾边缘的破裂出血，为了保留伤者的脾功能，可行脾动脉栓塞术治疗，有利于伤者的身体健康。但栓塞的面积不能超出脾的1/3，动脉造影显示谭某脾破裂位于下极，经栓塞术后渗出消失，证明手术成功。脾脏破裂行介入栓塞治疗，效果与修补术相同，可归于修补术范畴。据《人体损伤致残程度分级》第6.1条、附录A.10条之规定，比照第5.10.4.2）条之规定，其伤残程度为十级。

被鉴定人谭某2019年12月26日因车祸受伤，致创伤性脾破裂行介入术治疗的伤残程度为十级伤残。

谭某医学影像照片

阅A医院2019年12月27日CT片（001号）见脾破裂包膜下出血，腹腔积液（血）。

阅A医院2019年12月29日CT片（002号）：见脾破裂出血，腹腔积液治疗术后。

阅A医院2020年3月22日CT片（003号）：见脾破裂出血治疗术后表现，脾动脉栓塞术后脾脏多发梗死，脾门处见金属致密影。