法医司法鉴定所对重型颅脑损伤单肢瘫、癫痫当事人伤残等级进行法医临床鉴定案

2018年01月07日，中年男性丁某在某县城关因纠纷遭他人持械钝击致头部外伤。伤后分别于某县人民医院、某中心医院、某大学附属医院、某癫痫病专科医院诊治，现治疗终结，因人身伤害诉讼需要，委托对其伤残程度等进行法医学评定。

病历摘要：

（一）据某县人民医院病历记载：2018年01月07日晚，丁某颅脑损伤急诊入院。昏迷状，头皮多处挫伤、淤血、肿胀，胸廓挤压痛；头颅CT扫描提示：右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧枕部硬膜外血肿、右侧额颞顶部脑内血肿、脑挫伤；急诊行开颅血肿清除术、去大骨瓣减压术、气管切开术。术后持续昏迷、左侧肢体偏瘫。病情危重，2018年01月18日转上级医院治疗。

出院诊断：1、Ⅲ级脑外伤：右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧枕部硬膜外血肿、右侧额颞顶部脑内血肿、脑挫伤；开颅血肿清除术、去大骨瓣减压术后；气管切开术术后 。

（二）据某中心医院病历记载：2018年01月18日丁某开颅术后11天由外院转入。既往家族及本人无癫痫病史。PE：意识模糊，GCS评分10分，右侧额颞顶部头皮见13×10×10cm范围马蹄状开颅手术痕，骨窗张力高。左上肢肌力Ⅱ级、左下肢肌力Ⅳ级，右上下肢肌力、肌张力可，行重症监护；2018年01月20日意识障碍加重， CT复查提示：右侧额颞部再出血、脑水肿伴脑疝，二次行开颅血肿清除术，术后癫痫多次发作、发作时意识障碍，口吐白沫，四肢阵挛性抽动，每次持续1-2分钟，药物治疗可迅速控制症状。诊断：左侧周围性面瘫。给予脱水、消肿、抗炎、止血、抗癫痫、神经营养、高压氧等对症处理，伤病情好转出院。

（三）据某大学附属医院病历记载：丁某开颅术后左侧肢体瘫、抽搐入院。脑电图提示：见右侧额颞部可见中波幅的尖波、棘波。

入院后给予针灸、理疗、按摩、抗癫痫、神经营养、等对症处理，左侧面瘫，左下肢轻瘫明显恢复。伤病情稳定后行钛网颅骨修补术。嘱出院坚持服用“德巴金”抗癫痫药物。

1、适用标准：《人体损伤致残程度分级》

2、检验方法：按照SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》对被鉴定人进行检验。

3、法医检验：

2019年01月20日,被鉴定人丁某由家人搀扶，步行入室。家属介绍，出院后持续服用抗癫痫药物，仅一次疑似癫痫短暂发作。PE：双侧额纹可见，可完成蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴动作，双侧眼裂无扩大，露齿口角无下垂。左手肌轻度挛缩、左上肢肌力Ⅱ级-，左下肢肌力Ⅴ级-；右上下肢肌力Ⅴ级。右侧额颞顶部头皮见13×10×10cm范围马蹄状开颅手术痕。

4、法医阅片：

审阅某县医院2018年01月07日—2010年01月17日CT系列片（片号XXXX），见右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧枕部硬膜外血肿、右侧额颞顶部脑内血肿、脑挫伤；蛛网膜下腔出血；脑疝形成。

审阅某中心医院2018年01月20日CT片（片号XXXX），见右侧额颞顶部硬膜下血肿扩大、脑挫伤；脑疝形成。

审阅某大学附属医院癫痫中心2018年2月23日脑电图报告：（脑电图号XXXX）见右侧额颞部可见中波幅的尖波、棘波。

审阅某大学附属医院2019年01月02日CT片（片号XXXX），见右侧额颞顶部呈开颅术后改变，脑室扩张、右侧额颞顶部片状脑软化形成。

根据委托机关提供的现有资料，包括病史及案情材料，结合法医学检验所见，分析如下：

据所供资料，2018年01月07日，丁某在某县城关因纠纷遭他人持械钝击致头部外伤。急诊头颅CT证实：右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧枕部硬膜外血肿、右侧额颞顶部脑内血肿、脑挫伤；蛛网膜下腔出血；脑疝形成。伤后先后行开颅血肿清除去大骨瓣减压、气管切开术。

术后继发癫痫发作，发作时意识障碍，口吐白沫，四肢阵挛性抽动，每次持续1-2分钟，脑电图见右侧额颞部可见中波幅的尖波、棘波。出院后口服抗癫痫药物，近一年仅一次小发作，既往家族及本人无癫痫病史。其临床症状体征符合外伤性癫痫（轻度）。

法医检验见：左手肌轻度挛缩、左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅴ级；右上下肢肌力Ⅴ级。近期影像复查见脑室扩张、右侧额颞顶部片状脑软化形成。其左上肢瘫及轻度外伤性癫痫与重型颅脑损伤遗留右侧额颞顶部运动功能区脑软化在解剖部位上存在吻合性，在伤情演变上存在连续性，在病理生理上存在因果逻辑关系。

依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.1.8）条（开颅术后）之规定，其伤残程度为十级伤残；

依据《人体损伤致残程度分级》第5.5.1.6）条（颅脑外伤、单肢瘫（肌力Ⅱ级））之规定，其伤残程度为五级伤残；

依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.1.2）条（颅脑损伤，外伤性癫痫轻度）之规定，其其伤残程度为九级伤残。

（一）依据《人体损伤致残程度分级》之规定，开颅术后，被鉴定人丁某其伤残程度为十级伤残；

（二）依据《人体损伤致残程度分级》之规定，颅脑外伤单肢瘫（肌力Ⅱ级以下），被鉴定人丁某其伤残程度为五级伤残；

（三）依据《人体损伤致残程度分级》之规定，颅脑损伤后外伤性癫痫轻度，被鉴定人丁某其伤残程度为其伤残程度为九级伤残；综合评定丁某伤残程度为五级伤残。

附件：

被鉴定人丁某身份照、活体检验及损伤部分影像