司法鉴定中心对蝮蛇蛇毒中毒致死与非法行医因果关系进行法医病理鉴定案

2019年8月18日19时许，赵某在家门口田地里不慎疑似被蛇咬伤，后找到固城镇桥头村的土郎中陈某（无医师执业证书）医治，当晚陈某将南瓜藤、野辣椒、烂眼马叶、五爪龙混合在一起捣烂了，然后浸泡在白酒里，之后敷在赵某的右内踝伤口处，另外将五爪龙的根煮水并加白糖给予赵某喝，第二天赵某右下肢明显肿胀，并换服与第一次相同的药后仍不见好转，于2019年8月20日凌晨3时不治身亡。

法医学检验：

1.检验日期：2019年8月22日。

2.检验地点：XX市公安局解剖室。

3.在场人员：记录人王荣帅。

4.检验方法：按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 149-1996《法医学尸表检验》、GA/T 147-1996《法医学尸体解剖》、GA/T 148-1996《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》、GA/T 1198-2014《法庭科学尸体检验照相规范》及本中心HBCX/OP-BL-1《法医病理学尸体解剖作业指导书》、HBCX/OP-BL-2《法医病理学尸表检验作业指导书》、HBCX/OP-BL-8《法医病理学检材的提取、固定及取材作业指导书》进行检验。

5.法医学检查：

⑴法医学尸表检查：成年女性解冻尸体，尸长155cm，发育正常，营养中等，尸斑呈暗红色，位于腰背部未受压处，指压不褪色。发长18.0cm，双侧球睑结膜苍白，双侧角膜重度浑浊，瞳孔无法透视，双侧外耳道、鼻腔及口腔内干净，牙齿整齐无脱落。左大腿上段背侧见6.5cm×1.4cm擦伤，左腘窝3.0cm×2.5cm范围内见散在皮下出血。右下肢明显肿胀，皮肤青紫，以踝部及足背为重，右内踝下见4处针尖样出血点，呈方形排列，伴周围5.0cm×5.0cm皮下青紫，挤压可见血液流出。双手指甲发绀，双足趾甲均苍白。

⑵法医学尸体解剖：自两耳后冠状切开头皮，前后分离，头皮及帽状腱膜无损伤及出血，左、右颞肌无出血，颅骨无骨折。环状锯开颅骨，打开颅腔，见硬脑膜外无异常，剪开硬脑膜，硬脑膜下无异常，蛛网膜下腔未见出血。取出脑组织，剥离颅底硬脑膜，颅底未见骨折。脑重1301g，表面未见异常，切开脑组织，脑各切面及脑室内无异常。

切开颈部，颈部皮下及各肌群无出血，食管中段见两段浅黄色菜茎，剪开喉头，喉头未见异常，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。双侧扁桃体及甲状腺肉眼观未见异常。

正中切开胸腹部皮肤，胸骨及肋骨无骨折。打开胸腔，左侧胸膜与胸廓内壁粘连，双侧胸腔内未见异常，气管及左、右主支气管腔内未见异常。心包膜完整无破裂，“人”字型打开心包，心包腔内未见异常。心重318g，左、右心室壁分别厚0.9cm、0.3cm。心外膜、心内膜及各瓣膜检查未见异常，冠状动脉检查：左冠状动脉旋支距分支口1.5cm处见长0.5cm的Ⅰ级粥样硬化斑块，右冠状动脉距开口2.0cm处见长1.0cm的Ⅰ～Ⅱ级粥样硬化斑块。左、右肺分别重400g、480g，右肺表面未见明显异常，左肺体积稍萎缩，表面多发囊状凸起，切面见多发囊腔及白色乳状物。

打开腹腔，皮下脂肪厚度为4.0cm，腹腔内干净，各器官位置未见异常，左、右侧膈肌高度分别位于第5肋间、第4肋间，双髂区后腹壁浆膜下出血。肝重1000g，大小为20.0cm×17.0cm×10.0cm，表面光滑，切面淤血。脾重121g，大小为11.0cm×6.5cm×3.5cm，表面光滑，切面淤血。双肾共重187g，包膜易剥离，切面皮、髓质分界清楚，皮质厚0.4cm。肾上腺肉眼观未见异常。胰重74g，表面及各切面肉眼观未见异常。打开胃，胃内见约800ml胃内容物，可见米粒及菜叶、菜茎等成分，胃壁、各段小肠及大肠肉眼观未见异常。子宫及双侧附件共重106g，子宫及卵巢表面及切面肉眼观未及异常。

切开双下肢皮肤，右下肢皮下软组织及肌肉呈暗红色改变，挤压可见大量暗红色血性液体流出，内踝部较为明显；左侧下肢皮下软组织及肌肉未见明显异常。

⑶法医学病理检查： 镜下见脑蛛网膜下腔及脑实质小血管扩张、淤血，各部脑组织水肿，部分小血管内炎细胞比例升高。

喉头黏膜脱落、自溶，黏膜下少量单核淋巴细胞浸润，未检见嗜酸性粒细胞浸润。

乳头肌小灶性心肌纤维化，片状心肌纤维断裂，右心室壁重度脂肪组织浸润，心肌间质小血管内炎细胞比例升高。

肺淤血，片状肺水肿、灶性肺气肿，小血管内炎细胞比例升高，间质炭末颗粒沉积，左肺部分间质纤维结缔组织增生，肺实变，其内见灶性单核、淋巴细胞浸润，局部肺大疱形成，部分小支气管上皮细胞脱落自溶，管腔内见少量以中性粒细胞为主的炎细胞浸润及炎性渗出物，小支气管黏膜下灶性出血，未检见嗜酸性粒细胞浸润。

肝窦扩张、淤血，轻度肝细胞水样变，未检见嗜酸性粒细胞浸润。脾窦扩张、淤血。

部分肾小球纤维化、玻璃样变，少量肾小管内管型形成。

胰组织弥漫性自溶，未检见嗜酸性粒细胞浸润。

胃、肠黏膜上皮自溶，肠黏膜下灶性单核、淋巴细胞浸润，未检见嗜酸性粒细胞浸润。

甲状腺、肾上腺、子宫及卵巢镜下未见异常。

右内踝伤口处真皮层、肌层弥漫性出血及大量以中心粒细胞为主的炎细胞浸润，小血管内炎细胞比例升高；右大腿真皮层弥漫性出血及散在的炎细胞浸润。

⑷免疫组化检测结果：

免疫组化抗体：兔抗蝮蛇蛇毒抗体。

检测器官：脑、心、肺、肝、脾、肾、胰、右内踝伤口处皮肤及左内踝皮肤。

阴性对照：其他死因人体下肢皮肤、肝、肾。

肝、肾及右内踝伤口处皮肤兔抗蝮蛇蛇毒抗体免疫组化反应阳性：

①肝：部分肝细胞胞浆内见小团片状黄褐色颗粒。

②肾：部分肾小管上皮细胞胞浆内见小团片状黄褐色颗粒。

③右内踝伤口处皮肤：部分皮下组织骨骼肌纤维胞浆内见小团片状黄褐色颗粒。

⑸法医病理学诊断：

右内踝咬痕，右下肢软组织出血、炎症及水肿

冠状动脉粥样硬化症（心重318g，右冠状动脉病变Ⅱ级，左冠状动脉旋支病变Ⅰ级，乳头肌小灶性心肌纤维化，片状心肌纤维断裂），右心室壁重度脂肪组织浸润

左肺肺大疱，左肺实变，片状肺水肿，灶性肺气肿

轻度肝细胞水样变

部分肾小球硬化，少量肾小管内管型形成

脑、肺、肝、脾淤血

脑、心、肺、右下肢小血管内炎细胞比例升高

肺、肾、胰及喉头、胃肠黏膜自溶

⑹毒化检测结果：

据湖北崇新司法鉴定中心〔崇新司法鉴定中心[2019]毒物鉴字第665号〕鉴定意见摘要：

①送检赵某血液中检出乙醇成分，含量为21.34mg/100mL；

②送检赵某血液中检出正丙醇成分，含量为2.47mg/100mL；

③ 送检赵某血液中均未检出苯甲酰爱康宁、劳拉西泮、灭多威、呋喃丹、乐果、马拉硫磷、甲基苯丙胺、3,4-亚甲基二氧基苯丙胺（MDA）、哌替啶、O6-单乙酰吗啡、可待因、美沙酮、四氢大麻酚、地西泮、咪达唑仑、硝基西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、氟硝西泮、氯氮平、氯丙嗪、异丙嗪、利多卡因、吗啡、苯丙胺、3,4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺（MDMA）、氯胺酮、可卡因毒药物成分；

④ 送检赵某血液中未检出乌头碱、士的宁和马钱子碱成分。

1.根据对死者赵某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其全身体表及主要器官未检见致死性机械性损伤及机械性窒息征象，结合送检案情资料及其死亡经过分析，认为可排除赵某因机械性损伤及机械性窒息所致的死亡。

2.根据对死者赵某的主要器官的法医病理学检查结果，联系病历资料及原尸检所见，未检见喉头明显水肿及体表皮肤斑疹等过敏性休克的病理改变，喉头、肠、肝、胰及肺等重要器官镜下未见嗜酸性粒细胞浸润，结合送检案情资料及其死亡经过分析，认为赵某因过敏性休克死亡的依据不足。

3.根据毒化检测结果，死者赵某血液中均未检出苯甲酰爱康宁、劳拉西泮、灭多威、呋喃丹、乐果、马拉硫磷、甲基苯丙胺、3,4-亚甲基二氧基苯丙胺（MDA）、哌替啶、O6-单乙酰吗啡、可待因、美沙酮、四氢大麻酚、地西泮、咪达唑仑、硝基西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、氟硝西泮、氯氮平、氯丙嗪、异丙嗪、利多卡因、吗啡、苯丙胺、3,4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺（MDMA）、氯胺酮、可卡因毒药物成分及乌头碱、士的宁和马钱子碱成分；赵某血液中检出乙醇成分，含量为21.34mg/100mL，赵某血液中检出正丙醇成分，含量为2.47mg/100mL；血中乙醇浓度/正丙醇浓度值约为8.64（小于20），分析认为血中所检出乙醇及正丙醇符合尸体腐败后产生所致；结合送检案情资料及其死亡经过分析，认为可排除赵某因上述毒（药）物中毒所致的死亡。

4.根据对死者赵某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其生前存在右内踝咬痕，右下肢软组织出血、炎症及水肿 ，冠状动脉粥样硬化症，右心室壁重度脂肪组织浸润，脑水肿，左肺肺大疱，左肺实变，片状肺水肿，灶性肺气肿，脑、心、肺、右下肢小血管内炎细胞比例升高，多器官淤血，免疫组化检测结果示肝、肾及右内踝伤口处皮肤兔抗蝮蛇蛇毒抗体免疫组化反应阳性，联系送检案情资料，2019年8月18日19时许赵某疑似被蛇咬伤，在使用了陈某给的土药方后不见好转，于2019年8月20日3时不治身亡，结合毒化检测结果及其死亡经过综合分析，认为赵某符合因蝮蛇蛇毒中毒而死亡。

5.根据送检案情资料，2019年8月18日19时许赵某疑似被蛇咬伤，当晚陈某将南瓜藤、野辣椒、烂眼马叶、五爪龙混合在一起捣烂了，然后浸泡在白酒里，之后敷在赵某的右内踝伤口处，另外将“五朝龙”的根煮水并加白糖给予赵某喝，第二天赵某右下肢明显肿胀，并换服与第一次相同的药后仍不见好转，于2019年8月20日3时赵某不治身亡；临床上被蛇咬后，要立即进行急救并规范使用抗蛇毒血清治疗，并进行严密的观测，分析认为，陈某的不规范行医用药行为在一定程度上丧失了被鉴定人选择其他治疗措施的机会和降低了其生存几率；被鉴定人赵某的根本死因为蝮蛇蛇毒中毒，陈某的行医用药行为使被鉴定人丧失了治疗的机会，考虑到蝮蛇中毒致死率较高，综合分析认为，建议参与度为21%～40%。（上述建议供委托单位参考）

根据对死者赵某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，结合送检案情、毒化检测结果、免疫组化检测结果及其死亡经过综合分析，认为被鉴定人赵某符合在冠状动脉粥样硬化症的基础上，因蝮蛇蛇毒中毒而死亡，陈某的行医用药行为使被鉴定人丧失了治疗机会，建议参与度为21%～40%。（上述建议供委托单位参考）。（以下无正文）