安徽皖医司法鉴定中心对脑胶质瘤患者医院就诊中死亡死因进行法医病理鉴定案

芜湖市第五人民医院患者舒某某 ，男性， 2019年10月8日因脑胶质瘤术后到医院就诊，于2020年2月29日患者死亡，医患双方由此产生医疗争议，为明确死亡原因，经医患双方申请现委托本中心对其死亡原因进行鉴定。

按照中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸表检验》（GA/T 149-1996）、《法医学尸体解剖》（GA/T 147-1996）、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（GA/T 148-1996）及《法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD0101002-2015）进行检验

1.尸表检验

老年男性解冻遗体一具，经家属指认系舒某某。尸长166cm，营养状况差，极度消瘦，发育未见异常，下腹部尸绿已形成，胸部及四肢腐败静脉网已形成，尸斑位于颈肩腰背四肢低下未受压处，暗红色，指压不褪色；头颅外观基本对称，顶部发长3cm，少许白发，右侧额颞顶部马蹄形陈旧性手术瘢痕，长20cm，未触及颅骨缺失；双侧球睑结膜水肿，轻度黄染，角膜高度浑浊，瞳孔不能透视；鼻外观无畸形，未触及骨折，鼻腔少许淡黄色分泌物；唇粘膜完整，牙列齐，舌位于齿列后方，口腔少量淡黄色液体；耳廓完整无畸形，外耳道未见异常分泌物；颈部皮肤见一类圆形气管切开孔，φ:1.5cm，未愈合，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓左右基本对称，右侧第9/10肋近腋中线水平陈旧性皮肤瘢痕存留（穿刺引流瘢痕），胸部皮肤未触及皮下气肿；舟状腹；四肢长骨及关节未触及骨折，双手甲床重度发绀，双脚甲床中度发绀，左肘、右侧腹股沟等可见针孔，双侧臀外侧见表皮剥脱，骶部正中下片状表皮剥脱，双足跟外侧皮肤表皮剥脱伴灰白色改变。男性外生殖器，阴囊水肿样改变，发育未见异常，肛周未见粪便污染，肛闭。全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.解剖所见

头部：帽状腱膜下散在出血点，右侧颞肌少量出血，颅骨呈胶质瘤术后改变，右侧额颞顶骨借4枚金属连接片与颅盖骨连接，右侧额顶部硬膜下出血（陈旧性），蛛网膜下腔未见明显出血；右侧额顶部脑组织不成形，胶冻状并高度液化，左侧大脑半球脑回增宽，脑沟变浅。

颈部：皮下软组织、浅深肌层未见出血，气管切开孔未愈合，甲状腺左右对称，喉头及上段气管腔内未见异物。颈部椎体未见骨折，椎旁肌肉软组织未见出血。颈动脉内膜黄色脂质斑块沉积。

胸部：胸壁脂肪菲薄，左侧第5、6、7肋骨于锁骨中线水平肌肉小片状出血，生活反应不明显，余胸廓骨性结构未见骨折。双侧弹性回缩存在，双侧胸腔均见约300ml淡黄色积液，右肺背侧与胸膜、右肺下叶与膈肌广泛粘连，右背侧胸膜广泛性增厚。心包完整，心包腔内约10ml淡黄色积液，心包光滑，心外膜光滑，心腔内见暗红色软凝血块。食道下段少量褐色食糜，粘膜光滑。胸部气管下段大量淡红色泡沫样液体，粘膜光滑、淤血。

腹部及盆腔：腹壁脂肪厚1.0cm；腹腔内淡黄色积液约100ml，大网膜淡黄色，菲薄。各腹腔内器官位置未见异常，未见破裂出血；升结肠与腹壁部分粘连，阑尾蚓状，长8cm；肠系膜淋巴结未见明显肿大；胃充盈状，可见稀薄胃内容物，胃粘膜未见异常；小肠内少量内容物，降结肠、乙状结肠及直肠内可扪及粪便。膀胱尿液淡黄色，约200ml，膀胱粘膜光滑。

3.器官大体及组织病理学检查

(1)脑

大体：全脑重1460g，右侧额顶部脑组织液化、不成形，脑底部前端脑组织液化。右侧额顶部切面见灰红色陈旧性出血样改变，大小: 6.5cm×4cm×5cm，右侧侧脑室扩大；左侧侧脑室后脚少量淡红色积液。海马沟回疝形成，中脑切面散在出血灶，小脑蚓部散在出血灶。

镜下：大脑蛛网膜下腔部分小血管管壁增厚；左侧大脑皮质神经元层状排列未见异常，神经细胞及小血管周隙增宽，实质内散在管壁增厚、玻璃样变的小血管，切面未见出血灶；右侧额顶部脑实质内可见大量裸核状胶质细胞，细胞核异型性明显，可见核分裂像，间质内血管丰富，局部纤维增生，包裹状，局部出血。右侧额顶部纤维增厚的膜样结构，其间可见陈旧性出血合并机化改变。海马钩回区脑组织疏松，中脑小灶性出血，脑组织疏松；大脑白质、脑干可见星形胶质细胞反应性增生。

(2)心脏

大体：重360g，心脏肥大。左室心腔轻度扩张，各心内膜光滑，圆孔已闭合；左心室壁厚1.5cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1.4cm；主动脉瓣膜周围黄色脂质斑块沉积。瓣膜周径：三尖瓣14.5cm，肺动脉瓣10cm，二尖瓣9cm，主动脉瓣5.5cm；左室及室间隔心肌切面散在灰白色瘢痕样变。左右冠状动脉位置及开口未见异常，左前降支自左冠状动脉开口全长3.5cm管壁节段性硬化，管壁增厚、狭窄，最狭窄处达Ⅲ°，管腔内未见血栓，斑块内未见出血；右冠状动脉管壁局部狭窄达Ⅱ°，管腔内未见血栓，斑块内未见出血；左旋支未见明显硬化及狭窄。传导系统组织结构未见异常。

镜下：心外膜散在淋巴细胞浸润，心肌间质增宽，心肌细胞肥大或萎缩，部分心肌细胞嗜酸性变。间质内小动脉管壁增厚，管腔周围纤维增生；左冠状动脉前降支管壁粥样硬化，管腔狭窄达Ⅲ°；右冠状动脉管壁粥样硬化，管腔狭窄达Ⅱ°；传导系统组织结构未见明显异常。

(3)肺

大体：左肺重530g，大小22cm×14cm×6cm，右肺重460g，大小19cm×12cm×6.5cm。右侧支气管腔至右肺门内见淡黄色豆渣样粘稠物填塞管腔，右肺背侧被膜厚薄不均，切面肺组织糜烂、部分质实。双肺切面淤血、水肿，肺门动静脉畅，肺门淋巴结未见明显肿大。

镜下：双肺部分区域肺泡隔断裂，呈气肿样改变。左肺部分区域肺间质增宽，间质小血管扩张、淤血，散在炎细胞浸润，肺泡腔内淡红色水肿液充填，见肿胀脱落的肺泡上皮细胞，部分肺内小气管及周边肺泡腔内可见脓细胞为主的痰栓，左肺门支气管腔内上皮高分泌状，部分脱落，气管黏膜下疏松水肿，散在炎细胞浸润；右肺上叶、下叶被膜下见纤维增生、包裹的结节状、肉芽肿样组织，其旁大量多核巨细胞浸润，右肺弥漫性淡红色肺水肿液充填，肺泡腔内见较多的巨噬细胞、肿胀脱落的肺泡上皮细胞，右侧支气管及小气管管腔内可见脓细胞为主的痰栓，气管粘膜上皮呈分泌状；右侧胸膜纤维性增生，见纤维包裹的结节状、肉芽肿样组织，中间可见条状植物细胞壁样异物组织，其旁多核巨细胞浸润。肺间质内小血管炎细胞比例增高。

(4)肝及胆囊

大体：重1470g，大小26cm×14cm×13.5cm；肝表面光滑，包膜完整，切面水肿，含血量少；胆囊内含少量淡黄色稀薄胆汁，粘膜粗糙，未见结石。

镜下：肝细胞萎缩，胞浆嗜酸性增强，细胞核固缩，小叶结构消失，肝窦扩张、含血量少，汇管区少量淋巴细胞浸润。胆囊自溶改变。

(5)脾

大体：重150g，大小12cm×6.5cm×3cm，切面淤血、水肿。

镜下：红、白髓结构可辨，红髓扩张、淤血，脾小动脉管壁增厚、玻璃样变。

(6)胰腺

大体：重60g，大小20cm×2.5cm×1.1cm；切面水肿，胰导管畅。

镜下：自溶改变，内外分泌部、间质及周围脂肪组织结构未见异常。

(7)双肾及肾上腺

大体：左肾重170g，大小11cm×7cm×3.5cm，右肾重130g，大小10cm×5.5cm×3.5cm，双肾切面皮髓质可辨，皮质均厚0.5cm，切面淤血、水肿；双侧肾上腺重25g，切面水肿。

镜下：部分肾小球玻璃样变，肾小管上皮部分水肿、脱落，肾小管内见淡红色管型；肾间质小动脉管壁增厚。肾上腺皮质各带及髓质组织结构未见异常。

(8)喉头

大体：组织结构未见异常。

镜下：喉头局部粘膜上皮脱落，粘膜下组织疏松，小血管淤血。

(9)甲状腺

大体：重25g，左右叶对称、切面水肿。

镜下：滤泡等组织结构未见异常。

(10)胸腺

大体：重20g，大部分脂肪化。

镜下：大部分脂肪化，组织结构未见异常。

4.临床病理学会诊

2020年4月23日皖南医学院弋矶山医院病理会诊：(右额顶) 星形细胞瘤，部分呈胶质肉瘤改变（相当于WHO Ⅳ级）；免疫组化结果显示：瘤细胞EMA（-），GFAP(+)，NF(-),p53(+)，S-100（+），Ki-67（70%）。

5.法医病理学诊断

（1）右侧额顶部大脑胶质瘤术后改变:右侧额颞顶部头皮马蹄形瘢痕存留，右侧额颞顶部分颅盖骨借金属连接片固定，右侧颞肌出血；

（2）右侧额顶部大脑胶质瘤，右侧额顶部脑内血肿（陈旧性），右侧额顶部硬膜下血肿（陈旧性），脑水肿，海马沟回疝，中脑继发性出血，小脑蚓部散在出血灶；

（3）肺部感染：右肺异物肉芽肿，坠积性肺炎；右侧胸膜异物肉芽肿，右侧胸膜炎；

（4）胸腔积液、腹腔积液，多器官（脑、肺、肝脏、脾脏等）水肿；肝细胞萎缩；肾小管管型；

（5）全身性营养不良；

（6）心脏肥大，冠状动脉粥样硬化症；动脉硬化症。

1.经过对舒某某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现机械性损伤、机械性窒息等病理学改变，未检见器官中毒相关病理学改变，可排除因机械暴力、窒息、中毒等因素导致的死亡。其肋间肌小灶出血，生活反应不明显，符合濒死期医源性损伤（施救）相关病理学改变。

2.经过对舒某某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要检见其存在右侧额顶部头皮马蹄形瘢痕存留，右侧额颞顶部分颅盖骨借金属连接片固定，右侧颞肌出血等，以及右侧额顶部大脑胶质瘤，右侧额顶部脑内血肿（陈旧性），右侧额顶部硬膜下血肿（陈旧性），脑水肿，海马沟回疝，中脑继发性出血，小脑蚓部散在出血灶等病理学改变，分析认为，上述改变符合右侧额顶部大脑胶质瘤术后继发性脑疝的病理学特征，系导致舒某某死亡的直接原因；其次，被鉴定人舒某某2019年10月14日影像学材料提示其存在右侧液气胸，现检验见其存在肺部感染征象，具体表现在右肺及右侧胸膜异物肉芽肿，右侧胸膜炎，双肺细支气管及周边肺泡炎细胞浸润等，分析认为，上述病理学改变可以影响其呼吸功能，存在加速其原有疾病病情恶化或促进其死亡发生的可能；最后，检验见其存在全身性营养不良、多器官功能衰竭相关病理学改变，具体表现在胸腔积液、腹腔积液，多器官（脑、肺、肝脏、脾脏等）水肿，肝细胞萎缩，肾小管内蛋白样管型形成，实质脏器含血量少等，分析认为，上述病理学改变亦是导致其死亡发生的原因。综上，舒某某系右侧额顶部胶质瘤术后，右侧额顶部胶质瘤生长，合并肺部感染、全身性营养不良，终因脑疝致中枢性呼吸、循环功能衰竭而死亡。

3.经过对舒某某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，检见其存在心脏肥大，冠状动脉粥样硬化症，脑、心脏、脾脏等动脉硬化症病理学改变，虽未检见上述慢性疾病急性发作相关病理学改变，但不能排除其在死亡过程中起到促进的作用。

综上所述，经系统剖验及法医病理学检查，结合委托方提供的病程资料、专家会诊等分析认为：舒某某系右侧额顶部胶质瘤术后，右侧额顶部胶质瘤生长，合并肺部感染、全身性营养不良，终因脑疝致中枢性呼吸、循环功能衰竭而死亡。

舒某某系右侧额顶部胶质瘤术后，右侧额顶部胶质瘤生长，合并肺部感染、全身性营养不良，终因脑疝致中枢性呼吸、循环功能衰竭而死亡。