司法鉴定中心对朱某截指后果与外伤因果关系进行法医临床鉴定案

2019年11月16日，朱某因外伤前往通辽市某医院行断指再植术治疗，后因再植手指坏死前往沈阳某医院住院行截指术治疗。

（一）病历摘要

1.2019年11月16日-2019年11月29日通辽市某医院住院病案记载：患者于1小时前输送带致伤左手，当即疼痛、伤口出血，为进一步治疗来我院就诊。专科情况：左手示指自中节完全离断，离断指体苍白，断端出血活跃，骨质肌腱断端外露，创面不规整，感觉减退，活动受限。诊疗经过：于2019年11月16日行左手清创、试行再植术，于2019年11月17日行左手扩创、血管神经探查修复术。出院情况：换药见左手示指远端创缘对合良好，无异常血性液体渗出，左手示指远端血运正常，血运良好，张力适中，部分皮肤坏死，石膏托固定妥当。出院诊断：左手示指完全离断。

2.2019年11月29日-2019年12月7日沈阳某医院住院病案记载：患者于2019年11月16日在通辽打工单位被输送带绞伤左手，伤后左食指离断，在通辽市某医院住院手术治疗，先后手术两次，于2天前发现手指变黑，未见好转来诊。专科情况：左食指末节再植术后外观，可见内固定克氏针一枚，再植手指较健侧短缩约2cm，指体色黑质硬，毛细血管充盈消失，感觉丧失，皮温低，示指余部肿胀明显，压痛阳性，皮温高，掌指关节运动受限。诊疗经过：于2019年11月29日行内固定取出术、截指残端修整术、残端咬骨术、推进皮瓣修复术、VSD固定术。手术记录摘要：……指神经阻滞麻醉后探查见左食指再植部完全坏死，取出克氏针，截除坏死指，见残端皮缘部分坏死，重度水肿，切除坏死组织，清理神经肌腱残端，结扎动脉残端，咬骨钳去除近节指骨残端约1.5cm，修平骨端。出院诊断：左食指再植术后坏死。

（二）检验过程

1.检验方法

2020年7月8日对被鉴定人朱某进行法医临床体检，检验方法参照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011），按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行法医学阅片。

2.体格检查

步行入室，神清语明，自主体位，查体合作，左手示指掌指关节屈伸0°-75°，近节指间关节以远缺如，左前臂腕侧见3cm+3cm两处手术瘢痕，余（-）。

4.阅片所见

1）复阅2019年11月16日朱某左手X线影像片示：左示指自中节指骨中段以远完全离断，断端骨质边缘不整，可见多发线状低密度影。

2）复阅2019年11月29日朱某左手X线影像片示：左示指再植术后改变，中节指骨缺如，可见内固定物在位。

3）复阅2019年12月23日朱某左手X线影像片示：左示指自近节指骨远端以远缺如。

对送鉴材料进行查阅，了解到2019年11月16日，朱某因外伤，先后前往通辽市某医院、沈阳某医院住院治疗。

根据被鉴定人朱某医疗病历记载，该被鉴定人入通辽市某医院时诊断为左手示指完全离断，行左手清创、试行再植术，术后第二天行左手扩创、血管神经探查修复术。住院期间出现左示指再植部位坏死，转入沈阳某医院行内固定取出术、截指残端修整术、残端咬骨术、推进皮瓣修复术、VSD固定术治疗，以上内容为客观存在事实。

医疗文献记载，适宜再植的肢体（指）应保持一定程度的完整性，血管床无严重破坏，如将整齐的切割伤与碾轧伤引起的断离相比较，前者再植较易获得成功，并且成活后功能恢复较好注1。病历记载该被鉴定人系因“被输送带绞伤左手”、入院时见“离断指体苍白，断端出血活跃，骨质肌腱断端外露，创面不规整”，复阅其左手影像片示：左示指自中节指骨中段以远完全离断，断端骨质边缘不整，可见多发线状低密度影。说明该被鉴定人因外伤致左示指离断后创缘不整，骨质、肌腱、神经、血管挫伤较重，血管床破坏程度较重，对其断指再植后的成活率及功能恢复均会造成影响。该被鉴定人入沈阳某医院时专科情况记载“指体色黑质硬，毛细血管充盈消失，感觉丧失，皮温低，示指余部肿胀明显，压痛阳性，皮温高”，说明该被鉴定人左示指再植术后已发生了不可逆的坏死，具备行截指术的手术指征，且复阅该被鉴定人两次住院病历并未发现该被鉴定人存在除外伤外其他可导致示指再植术后坏死的不良因素，如糖尿病、感染等。

综上所述，可以认定被鉴定人朱某后期治疗截指的损伤后果与该次外伤存在因果关系；外伤的参与度为完全责任。

被鉴定人朱某后期治疗截指的损伤后果与该次外伤存在因果关系；外伤的参与度为完全责任。