司法鉴定所对工伤受害人杨某伤残等级进行法医临床鉴定案

2018年11月5日，杨某在工地工作时从高处摔下受伤，伤后住院治疗。因诉讼需要，兰考县人民法院委托我所，对杨某伤残程度及误工期、护理期、营养期给予评定。

一、住院病历摘要

（一）兰考第一医院住院病历（住院号454743）入院时间2018年11月5日，出院时间2018年12月13日。入院情况：以“高处摔伤致左耳道出血伴呕吐1小时余”为主诉入院。发育正常，躁动不安，言语错乱，检查时不能合作，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，左外耳道出血，胸壁压痛，四肢肌力、肌张力基本正常。辅助检查：头CT多发脑挫裂伤血肿，急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、颅内积气；胸腰椎CT：胸7、腰1椎体压缩性骨折；肺挫伤、左侧少量气胸、双侧少量胸腔积液、多发肋骨骨折、左锁骨肩峰端骨折。给予止血、抗炎、健脑、脱水及对症支持治疗。诊断：多发脑挫裂伤血肿;急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血;颅骨骨折并颅内积气;脑脊液耳漏;双肺挫伤、少量气胸并胸腔积液；多发肋骨骨折；腰1椎体压缩性骨折;胸7椎体压缩性骨折;左锁骨肩峰端骨折。

（二）滑县骨科医院住院病历（住院号154941）入院时间2018年12月13日，出院时间2018年12月20日。入院情况：患者以“胸腰部、双侧胸肋部、左肩关节、头部疼痛，活动受限38天”为主诉入院。查体合作，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。腰背部生理弯曲改变，稍后凸畸形，胸7、胸9、胸10、腰1棘突处疼痛，压痛叩击痛明显，腹壁反射减弱，提睾反射减弱，左胸肋部疼痛，活动受限，胸廓挤压试验阳性，局部可触及皮下积气；左肩关节疼痛、活动受限，锁骨远端处压痛明显，可触及骨折端，可闻及骨擦音。辅助检查：MR及CT片示：胸7、胸9、胸10、腰1椎体、左肋骨、锁骨远端骨折，颅骨骨折。保守治疗。诊断：胸7、胸9、胸10、腰1椎体压缩性骨折；左肋骨多发骨折伴胸腔积液；左锁骨远端骨折；颅脑损伤。

（三）兰考第一医院住院病历（住院号526962）入院时间2020年3月26日，出院时间2020年3月28日。入院情况：患者以“言语表达错乱1天”入院。发育正常，躁动不安，言语错乱，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT双侧颞叶软化灶。诊断：言语表达错乱查因：脑梗死？陈旧性颅脑外伤。

二、法医学检验

1、按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人杨某进行检验。

2、体格检查：神志清，语利，步行入室。诉称：头痛、头晕，听力下降、腰部疼痛等。查体：躯体深浅感觉正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，颅神经（-）。腰背部伤处压痛（+），腰部活动受限。左肩关节被动活动尚可。

3、阅片：兰考第一医院2018年11月5日胸腰肋骨CT（号92929）第7胸椎、第1腰椎椎体变扁，骨质连续性中断，第9、10胸椎前缘骨赘骨折，左侧第1、2、3、4、5肋骨及右侧第1、2、4肋骨骨质连续性中断，左侧锁骨肩峰端骨质连续性中断，断端分离；兰考第一医院2018年11月5日头CT（号60327）双侧颞区脑挫裂伤、颅内血肿，双侧大脑半球蛛网膜下腔出血，脑肿胀、左侧蝶窦壁骨折并蝶窦内积液、左侧颞骨骨折、颅内积气；兰考人民医院2018年12月2日腰椎MR（号21267）第1腰椎压缩性骨折，骨髓水肿；开封市中心医院2020年7月31日头颅、胸腰椎CT（号611132）双颞区脑软化灶形成，胸7、腰2椎体压缩变扁，压缩度分别为39.00%、23.94%，左侧第1、2、3、4、5肋骨及右侧第1、2、4肋骨陈旧性骨折；开封市中心医院2020年7月31日左肩DR（号822484）左锁骨肩峰端断端骨质吸收分离，骨不连，对位可。提示：双侧颞区脑挫裂伤并颅内血肿，软化灶形成；蝶窦壁骨折并蝶窦积液，左颞骨骨折，颅内积气；左锁骨肩峰端骨折并畸形愈合（骨不连）；左侧第1、2、3、4、5肋骨右侧第1、2、4肋骨骨折；胸7、腰1椎体压缩性骨折，压缩度为39.00%、23.94%；胸9、10椎体骨赘骨折。

1、据委托材料及病历资料记载，被鉴定人杨某头躯体部因摔伤，住院治疗属实。

2、据医院住院病历记载，被鉴定人杨某伤后即到医院诊治。查体见躁动不安，言语错乱，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，左外耳道出血，胸壁压痛等。给予止血、抗炎、健脑、脱水及对症支持治疗。诊断：多发脑挫裂伤血肿；急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血；颅骨骨折并颅内积气；脑脊液耳漏；双肺挫伤、少量气胸并胸腔积液；多发肋骨骨折；胸7、胸9、胸10、腰1椎体压缩性骨折；左锁骨肩峰端骨折。故被鉴定人杨某头躯体部损伤后上述诊断予以确认。

阅读送检影像片示：双侧颞区脑挫裂伤并颅内血肿；颅骨骨折；左锁骨肩峰端骨折；左侧第1、2、3、4、5肋骨右侧第1、2、4肋骨骨折；胸7、腰1椎体压缩性骨折；胸9、10椎体骨赘骨折。

3、被鉴定人杨某头躯体部损伤（脑挫裂伤伴血肿、颅骨骨折、胸腰椎体压缩性骨折、肋骨骨折、锁骨骨折等）。经治疗恢复已稳定。复查头CT双颞区脑软化灶形成；复查腰椎CT示胸7、腰1椎体压缩性骨折，压缩度为39.00%、23.94%；复查左肩DR示左锁骨肩峰端骨折并畸形愈合（骨不连）。目前四肢肌力、肌张力正常，颅神经（-）。按照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.2）“一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后；二椎体压缩性骨折”，5.10.1.2）“颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状或者体征”， 5.10.3.7）“肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合”之规定，被鉴定人杨某外力致胸腰椎压缩性骨折，目前其伤残程度属于人体致残程度Ⅸ（九）级伤残；被鉴定人杨某外力致脑挫裂伤脑软化灶形成，目前其伤残程度属于人体致残程度Ⅹ（十）级伤残；被鉴定人杨某外力致肋骨骨折，目前其伤残程度属于人体致残程度Ⅹ（十）级伤残。

4、按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014) 4.7.2“中型颅脑损伤：误工90-180日，护理30-60日，营养30-60日”，7.2.2“多根多处骨折：误工60-120日，护理30-60日，营养30-60日”，9.1.1 “脊柱骨折非手术治疗：误工45-150日，护理45-60日，营养45-60日”，10.2.1.a)“锁骨骨折非手术治疗：误工60-120日，护理30-60日，营养60-90日”之规定，被鉴定人杨某外力致颅脑损伤、胸腰椎骨折、肋骨骨折、锁骨骨折等，误工180日，营养90日，护理60日。被鉴定人杨某左锁骨骨折畸形愈合（骨不连），需行进一步治疗。

1、被鉴定人杨某外力致胸腰椎压缩性骨折，目前其伤残程度属于人体致残程度Ⅸ（九）级伤残；被鉴定人杨某外力致脑挫裂伤脑软化灶形成，目前其伤残程度属于人体致残程度Ⅹ（十）级伤残；被鉴定人杨某外力致肋骨骨折，目前其伤残程度属于人体致残程度Ⅹ（十）级伤残。

2、被鉴定人杨某外力致颅脑损伤、胸腰椎骨折、肋骨骨折、锁骨骨折等，误工180日，营养90日，护理60日。被鉴定人杨某左锁骨骨折畸形愈合（骨不连），需行进一步治疗。