司法鉴定中心对患者腰腹部疼痛等病症入院治疗期间死亡与医疗过错关联度进行法医临床鉴定案

被鉴定人黄某，于2018年03月14日因“反腹腰腹部疼痛10+年，再发伴头昏头痛1周”入镇卫生院诊治。既往有“慢性胆囊炎及糜烂性胃炎”病史10+年。否认“高血压、冠心病、肾病、支气管哮喘”等慢性病病史。入院诊断：“慢性胆囊炎急性发作；糜烂性胃炎；脂肪肝”，并予以抗炎，抑酸护胃、解痉止痛、清热、对症治疗。入院第2天，该院考虑“急性阑尾炎？”，并于当日在腰硬联合麻醉下行“阑尾切除术”。在手术过程中(14: 10)，生命征出现异常，予以抢救治疗，至14:50血压0/0mmHg，心跳呼吸停止，心电图呈一直线，宣告抢救无效死亡。后贵州省习水县卫生和计划生育局委托遵义医学院附属医院行尸体解剖检验，意见为“死者在患冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，临床实施硬膜外麻醉，联合使用杜非合剂、丙泊酚药物的过程中，可进一步加重心肌缺血致循环功能衰竭死亡”。后委托西南医科大学司法鉴定中心进行法医临床鉴定，以确定相应的医疗损害责任。

资料摘要：

1、镇卫生院病历摘录

黄某，男，45岁，因“反腹腰腹部疼痛10+年，再发伴头昏头痛1周”于2018年03月14日09：10入院。现病史：10+年前患者无明显诱因反复出现腰腹部疼痛，疼痛可放致双侧肩部，多次就诊于外院诊断：胆囊炎及糜烂性胃炎，予抗炎、护胃、对症治疗后症状缓解，进食刺激性食物后易反复。1周前上症再发，性质同上，伴头昏头痛，为整个头部昏沉样痛，腹胀明显，腹泻、呕吐，大便干燥、便秘。无发热畏寒，无头晕，无视物旋转，时有反酸、烧心，无刀割样疼痛，呃逆，无里急后重，无抽搐等症，就诊于我院输液治疗后无腹泻及呕吐，余无明显缓解。现为进一步系统诊治就诊于我院，门诊以“1、胆囊炎；2、糜烂性胃炎”收住院。

既往史:既往有“慢性胆囊炎及糜烂性胃炎”病史10+年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认“高血压、冠心病、肾病、支气管哮喘”等慢性病病史；否认药物及食物过敏史；否认“外伤、输血、中毒”史。

体格检查：T:36.4°C、P:62次/分，R：20次/分钟，BP：120/80mmHg。

胸腹部查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无板状腹，剑突下及脐周深压痛，麦氏点无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝胆脾肋下未扪及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，墨菲氏征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门与直肠及生殖器无明显异常。四肢活动尚可，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查:腹部B超示:胆囊异常回声，脂肪肝。入院诊断：慢性胆囊炎急性发作；糜烂性胃炎；脂肪肝。

辅助检查：2018-3-14  09:18血常规：WBC（白细胞）14.7×109/L；GR-R（中性细胞比率）81.0%；HGB（血红蛋白）175g/L。肝功：ALT（丙氨酸氨基转移酶）33.0U/L、γ-GT（γ-谷氨酸转移酶）：69.5U/L；T-Bil（总胆红素）20.12umol/L、D-Bil（直接胆红素）7.18 umol/L。

2018-3-14 腹部B超：肝脏大小、形态正常，包膜光滑完整，肝实质光点细分布均匀，肝内管系显示清晰，肝脏进场回声增强，远场回声减弱。左右肝内胆管未见扩张，门静脉内径正常。胆囊大小、形态正常，囊壁毛糙，回声增强，不增厚，胆汁透声好，腔内未见明显强光团。阑尾区未见明显异常回声。诊断结果：1、脂肪肝；2、胆囊异常回声；3、胰、脾、双肾未见明显异常；4、阑尾未见明显异常。心电图：窦性心律；正常心电图。

2018-3-14 腹部立位片：腹部可见散在肠气及内容物分布，左侧见肠管稍扩张；双侧腹脂线清晰，两膈下未见游离气体。双肾区、双输尿管行程及膀胱区未见阳性结石及异常钙化影。双侧肾脏及腰大肌外形显示清晰。诊断意见：腹部局部积气，请结合临床。

2018-3-15  09:30  副主任医师（院长）查房记录……入院予抗炎，抑酸护胃，解痉止痛，清热，对症治疗。查看病人后分析如下：今晨患者诉腹痛无明显缓解，以右下腹明显，查体：生命征正常，腹部膨隆，软，未见肠行及蠕动波，右下腹压痛，尤以麦氏点为重，反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征(+)，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-）。目前诊断：1、腹痛原因:1)急性阑尾炎?2、局限性腹膜炎;3慢性胆囊炎急性发作;4,糜烂性胃炎;5、脂肪肝;6:糖尿病?诊疗计划：积极完善术前准备，拟定今日10:30在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术。

手术记录：2018-3-15 17:57（？）。手术指征：1、转移性右下腹痛2天；2、查体：生命体征正常，腹部膨隆，软，未见肠行及蠕动波，右下腹压痛，尤以麦氏点为重，反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征(+)，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-）；3、辅助检查：腹部B超示：1、脂肪肝；2、胆囊异常回声等。麻醉方式：硬膜外麻醉。手术经过：患者步入检查室，取平卧位，常规消毒铺巾，术中见大网膜向右下腹移行包裹，腹腔内见少许浑浊炎性渗出物，吸尽后沿结肠袋于回盲部找到阑尾，见阑尾长约10cm，直径约1.5cm，明显充血肿胀，表面见少许脓胎附着，未穿孔。此时，麻醉医生说患者生命体征异常（血压下降，血氧饱和度下降），暂停手术，立即进行抢救治疗。

麻醉记录：患者于2018年3月15日11:40进入手术室开始实施连续硬膜外麻醉操作，穿刺点定位于T12-L1间隙，实验剂量用10%葡萄糖配置的1.5%盐酸利多卡因液椎管内推注，5分钟后观察无全脊髓麻醉征象及其他不良反应，有麻醉平面出血，然后硬膜外推注1.5%的盐酸利多卡因液8ml，测试麻醉平面（上至T6，下达T12），麻醉效果可，无不良反应，此时为12:30分，告知手术医师可以开始手术。手术至13:40分时胃肠反应恶心（腹腔探查），立即予以静脉缓慢推注杜非合剂2ml，约5分钟（13:45）恶心症状消除，于13:55患者开始出现烦躁不安，生命体征无明显特殊改变，予以静脉缓慢推注丙泊酚注射液10ml（100mg）后稍好转，约10分钟（14:05）后再度烦躁，再予以推注丙泊酚注射液5ml (50mg)后安静入睡。

抢救记录(2018-03-15 14:10 )：患者在手术过程中(于14: 10分)，生命征出现异常:BP 80m/50mmHg，P110次/分，R15次/分立即予以麻黄素20mg静脉推注，纳洛酮0.8mg iv，加大吸氧流量，14:15分复测生命征:BP78/55mmHg，P140次/分，R13次/分，血氧饱和度80%……14:25分，昏迷状，呼吸微弱，口唇发纷，四肢冰凉，直至抢救到14:50复查血压0/0mmHg，心跳呼吸停止，心电图呈一直线，宣告抢救无效死亡。

2、某司法鉴定中心病理解剖鉴定意见书摘录：尸表所见：中年男性尸体，尸长约162.0cm，体型肥胖，营养情况良好，尸斑呈暗褐色，沉积于面部、上胸壁、腰背部及四肢背侧未受压处，压之轻微褪色……右下腹见一斜行手术切口，长约8.5cm，手术缝合六针，表面未见明显炎性渗出物附着。腰骶部见针眼一枚，颈部、胸腹部及四肢未见明显损伤。

尸体解剖主要发现：双侧胸腔未见积液，喉头水肿，声门未闭，气管内见少量泡沫状液体，双肺呈灰白色，质地较软，表面光滑，未见明显出血点及炎性渗出物附着，切面未见明显肿块。心包腔未见明显积液，心脏表面光滑，未见明显出血点及炎性渗出物附着，亦未见明确梗死灶形成，肺动脉王干及其分支内未见血栓栓子，各房室腔未见明显扩张或缩小，心内膜光滑，未见附壁血栓形成，各瓣膜无明显增厚、变形、破损或赘生物附着，未见心血管畸形。腹壁皮下脂肪厚约4.5cm，腹腔未见积液，腹腔各脏器及大网膜位置正常。肝脏体积明显增大，呈淡黄色，质地较软，表面及切面未见结节状硬化及肿瘤组织。阑尾长约10.0cm，无明显充血及炎性渗出物附着，阑尾根部对应腹膜后见一囊腔，直径约4.0cm，囊壁呈灰黄色，较污秽，未见明显脓液。腹腔其余各脏器未见明显异常。

脏器肉眼检查及组织学检查：心脏:约15.0cm×10.0cm×3.0cm大小，重469.6g，心外膜光滑，未见明显出血点及炎性渗出物附着。左心室壁厚1.3cm，右心室壁厚0.4cm，肺动脉瓣口周径6.0cm，主动脉瓣口周径5.5cm，三尖瓣口周径9.5cm二尖瓣口周径6.5cm，各瓣膜未见破损及赘生物附着。心内膜光滑，未见明确梗死灶及附壁血栓形成。左、右冠状动脉开口位置正常，左冠状动脉前降支局部见粥样斑块形成，长约1.5cm，管腔Ⅲ度狭窄；右冠状动脉主干局部见粥样斑块形成，长约2.0cm，管腔Ⅲ度狭窄，均未见明显复合性病变。镜下:左、右房室心肌组织结构清楚，间质血管轻度扩张、充血，未见出血及炎细胞浸润。左心室心肌纤维肥大，伴左心室前壁灶性纤维化，右心室心外膜脂肪组织增生伴心肌间轻度浸润，左、右房室心肌纤维横纹清楚，均未见明确急性心肌梗死性病理改变。左冠状动脉前降支及右冠状动脉主干局部见粥样斑块形成，斑块无破裂、出血及血栓形成，管腔均为Ⅲ度狭窄。

回盲部肠管及阑尾:肠粘膜光滑，未见糜烂及溃疡性病变。阑尾长约10.0cm，直径0.8-1.0cm，表面灰白，未见明显炎性渗出物附着。阑尾根部对应腹膜后囊腔面积约7.0cm×4.0cm。镜下：肠粘膜轻度自溶，间质血管扩张、充血伴慢性炎细胞浸润，未见出血、糜烂及溃疡性病理改变;阑尾粘膜部分自溶，内见大量慢性炎细胞浸润，粘膜下层纤维、脂肪组织增生，各层未见明显中性粒细胞浸润。阑尾根部对应腹膜后脓肿形成。

主要病理诊断：1、右下腹腹膜后脓肿; 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病:左冠状动脉前降支及右冠状动脉主干动脉粥样硬化(粥样斑块期)，管腔Ⅲ度狭窄，伴左心室前壁灶性陈旧性心肌梗死;右心室心外膜脂肪组织增生伴心肌间轻度浸润;3、急性肺淤血、水肿;4、脂肪肝;5、慢性阑尾炎。

病理解剖分析说明：有关硬膜外腔阻滞并发症及意外的研究表明，其主要集中在药物毒性相关并发症、局麻药全身毒性反应、全脊髓麻醉和局麻药过敏反应等结合临床病史，死者在手术麻醉过程中出现昏迷，呼吸微弱，口唇发组，四肢冰凉等休克表现，经查死后心血免疫球蛋白(IgE):151. 00 IU/ml(正常值<60IU/ml )，提示存在过敏应可能，但鉴于从麻醉开始到死者出现临床症状间隔时间较长，且病理学检查各脏器未见典型过敏反应性病理改变，故考虑此可能性较小。结合麻醉过程，死者从11:11:40开始实施硬膜外麻醉，至13: 40并无特殊不适，故考虑全脊髓麻醉可能性小。

结合尸体解剖及病理学检查发现，死者患冠状动脉粥样硬化性心脏病，而连续硬膜外麻醉将阻滞交感神经节前纤维，使得细小动脉扩张，静脉血回流量减少，心输出量降低，可进一步加重心肌缺血，且结合麻醉过程中使闹杜非合剂后死者出现烦躁不安，而杜冷丁对呼吸中枢有明显的抑制作用，造成血氧饱和度下降，而丙泊酚对呼吸循环亦有一定的抑制作用。

综上所述，结合尸体解剖、病理学检查及临床资料综合分析认为，黄某的死亡原因主要考虑为:死者在患冠状动脉粥样硬性心脏病的基础上，临沫实施硬硬膜外麻醉，联合使用杜非合剂、丙泊酚药物的过程中可进一步加重心肌缺血致循环功能衰竭死亡。

结论：黄某的死亡原因主要考虑为:死者在患冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，临床实施硬膜外麻醉，联合使用杜非合剂、丙泊酚药物的过程中，可进一步加重心肌缺血致循环功能衰竭死亡。麻醉过程中麻醉药物的使用是否符合规范，建议提请医疗事故鉴定委员会进一步鉴定。

根据对送检资料审阅和论证，综合分析认为：

（一）急性阑尾炎的诊断及手术指征依据不足。被鉴定人黄某入院主诉为“反腹腰腹部疼痛10+年，再发伴头昏头痛1周”。现病史：“肩部放射痛伴头昏、腹胀、腹泻、呕吐，无畏寒发热等”。查体：腹部平软，无板状腹，剑突下及脐周深压痛，麦氏点无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝胆脾肋下未扪及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，墨菲氏征（+）。辅助检查：腹部B超：阑尾区未见明显异常回声；血常规：血象较高，WBC（白细胞）14.7×109/L；GR-R（中性细胞比率）81.0%。入院后第2天，该院医生检查“腹部膨隆，软，未见肠行及蠕动波，右下腹压痛，尤以麦氏点为重，反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征(+)，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-）”考虑：急性阑尾炎？并于当日手术治疗。尸体解剖发现：“阑尾长约10.0cm，直径0.8-1.0cm，表面灰白，未见明显炎性渗出物附着。阑尾根部对应腹膜后囊腔面积约7.0cm×4.0cm”，诊断考虑为慢性阑尾炎。

急性阑尾炎是临床常见的普通外科疾病，疾病以转移性右下腹痛、麦氏点压痛以及血象和体温上升为主要特征，早期可出现乏力、心率增快，发热等情况，超声检查可发现肿大的阑尾或脓肿，腹部平片可见盲肠扩张和液-气平，本例为左侧肠管稍扩张（阑尾位于右侧）。结合主诉、现病史、临床查体以及辅助检查、病理检验，被鉴定人考虑诊断急性阑尾炎依据不足。

根据患者的发病特征以及组织病理学被鉴定人黄某应考虑为慢性阑尾炎，出现血象增高的原因与右下腹腹膜后脓肿有关。对于慢性阑尾炎，在诊断明确后需手术切除。医方在诊断尚不明确的情况下，且腹部B超及X片提示阑尾区未发现异常征象的情况下，立即行手术治疗，医方行阑尾切除术欠妥。

（二）术前准备不充分及手术时间太长。该院于2018年3月15日09:56下医嘱拟行“阑尾切除术”，可查阅的术前准备内容有：“术前禁食12小时，禁饮4小时、备皮、留置导尿”以及入院当日急查的相关检查并未找到胸部平片的检查，长期医嘱于2018年3月15日09:00禁食，手术开始时间为当日11:40，胃肠道准备显然不足。其次，外科病人在进行手术前应综合评估患者能否耐受手术，除一般的生理、心理及胃肠道准备外，心肺功能检查也是术前检查的必须检查的项目。患者在术前行心电图检查，未发现异常，但对于胸片这一重要检查，缺严重忽略了。对于基层医院，普通的X线胸片检查设备还是有的，该院对患者进行了腹部平片，说明该院有这个检查设备。

基层医院因为没有先进医疗设备，开展不了血管造影等相关检查，对有心脏病症状而静息心电图正常的患者往往束手无策，该院又忽略胸片的检查，使冠心病延误诊断和漏诊。冠心病在胸片中的表现有：①心影向左下轻中度增大；②上纵隔增宽，胸主动脉扭曲变形；③胸主动脉钙化，文献报道:冠状动脉钙化早于胸主动脉钙化40%，只要胸片见到胸主动脉钙化就可诊断冠心病。肺血管纹理多在心衰时可见，了解了冠心病在胸片中特点，在辅以检验指标，诊断就容易多了。

关于手术过程。患者于11:40入手术室，12:40麻醉完成后开始手术，至14:10患者出现生命体征异常，手术时间已有90分钟，对于慢性阑尾炎且相对局限的症状，手术时间较长，一般而言对于局限性慢性阑尾炎手术在1小时内即可完成。该院医生存在手术操作不熟悉的情形。

本案中，被鉴定人黄某在没有进行胸片的情况下，医方就选择了手术治疗，在没有充分的术前准备下，导致患者的冠心病的延误诊断和漏诊，且该院手术时间又相对较长，使得患者长期处于麻醉状态，最终发生生命体征异常，经抢救无效死亡，存在明确的过失（过错）。

（三）关于麻醉的实施，麻醉药使用欠妥。在临床上，实施手术麻醉的方法主要有：全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉等。本案医院选择的是硬膜外麻醉，属于椎管内麻醉的一种，该种麻醉可以用于阑尾切除术。结合尸体解剖死亡原因，此处主要论述杜非合剂和丙伯酚两类麻醉药品的使用。

杜非合剂是哌替啶和盐酸异丙嗪合用，用于哌替啶作用及机制与吗啡相似，亦为阿片受体激动剂。增加胆道、支气管平滑肌张力的作用较弱，能使总胆管括约肌痉挛。对呼吸有抑制作用。盐酸异丙嗪能竞争性阻断组胺H1受体而产生抗组胺作用，能对抗组胺所致之毛细血管扩张，降低其通透性，缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息，较盐酸苯海拉明作用强而持久。因较易进入脑组织，故有明显的镇静作用;能加强催眠药、镇痛药及麻醉药的中枢抑制作用。使用时病人的血压变化不明显。

丙泊酚是目前临床上应用最为广泛的静脉麻醉药，它静脉注射后起效快，作用时间段短，对肝肾功能正常的病人单次静脉给药后麻醉作用维持5～10分钟。丙伯酚的化学结构与天然抗氧化剂维生素E的结构类似，能抑制氧自由基的产生或拮抗氧化效应，对缺血-再灌注损伤有预防或治疗作用。但丙伯酚有较强的循环功能抑制作用，可通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用引起血压明显下降，也具有一定程度的呼吸抑制作用，可引起呼吸缓慢、潮气量降低，甚至可引起呼吸暂停，尤其是剂量较大，注射速率快或与阿片类镇痛药复合使用时。健康成年人的麻醉诱导剂量为1.5～2.5mg/kg，麻醉维持剂量为4～12mg/kg。用于椎管内辅助麻醉时可首先给以0.2-0.7mg/kg的负荷量，然后以每小时0.5mg/kg静脉泵注或静滴维持，并可根据镇静深度适当调整给药速度。在镇静过程中，应当注意监测血氧饱和度、心电图和血压。出现血压下降，多发于胸段硬膜外阻滞，由于内脏大小神经麻痹，导致腹内血管扩张，回心血量减少而血压下降，同时副交感神经功能相对亢进，可出现缓脉。这些变化多于注药后20分钟内出现，应先行输液补充血容量，必要时静注麻黄碱5～10mg。

本案中，患者于手术13:40分时胃肠反应恶心（腹腔探查），立即予以静脉缓慢推注杜非合剂2ml，约5分钟（13:45）恶心症状消除，于13:55患者开始出现烦躁不安，生命体征无明显特殊改变，予以静脉缓慢推注丙泊酚注射液10ml（100mg）后稍好转，约10分钟（14:05）后再度烦躁，再予以推注丙泊酚注射液5ml (50mg)后安静入睡。总共推注150mg的丙泊酚，远大于椎管内麻醉的30mg（以成人60Kg计算，0.5mg/kg·h），且采用的是推注的方式快速进入体内，加之使用丙泊酚前应用了杜非合剂（含阿片类）从而产生较强的循环功能抑制作用，抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用引起血压明显下降。加之，患者本身有冠状动脉重度狭窄，于第二次14:05注射后5分钟随即出现血压骤降，最后经抢救无效而死亡。

综上所述，医方在急性阑尾炎的诊断及手术指征依据不足，术前准备不充分致冠心病漏诊，手术时间较长以及麻醉药物使用不规范等存在明确的过错，其过错与被鉴定人死亡存在因果关系。按照委托要求，依据《损伤与疾病》、《医疗纠纷的鉴定与防范》等，建议其过失（错）与被鉴定人黄某的死亡承担主要责任（过错参与度为70～90%）。

镇卫生院在急性阑尾炎的诊断及手术指征依据不足，术前准备不充分致冠心病漏诊，手术时间较长以及麻醉药物使用不规范等存在明确的过错，其过错与被鉴定人黄某死亡存在因果关系。建议其过失（错）与被鉴定人黄某的死亡承担主要责任（过错参与度为70～90%）。