司法鉴定中心对交通事故受害人俞某某肠道破裂进行伤残等级法医临床鉴定案

2018年12月19日上午11:00时许，被鉴定人俞某某骑行二轮摩托车行驶至丰城市龙光大道邬溪湾黄家村路口路段时不慎发生交通事故而受伤，伤后在南昌大学第二附属医院住院治疗，目前临床治疗基本终结。受丰城市公安局交警大队事故处理科委托，要求本中心对其伤情行致残程度分级评定。

（一）资料摘要

1、南昌大学第二附属医院出院记录

2019年1月11日南昌大学第二附属医院出院记录（住院号：1044658）记载：入院日期：2018年12月19日，出院日期：2019年1月11日，住院天数：23天。

入院情况：患者及家属自述今日10：30车祸后意识不清，120送至丰城市人民医院，醒后出现头晕、腹痛、呕吐、排便感等症状，呕吐物为血性液体，于当地医院行腹部CT提示胃穿孔，并予以补液等对症支持治疗。患者及家属为求进一步，120送至我院急诊科，急诊行头颅及全腹CT：头颅CT平扫未见明显异常，左侧下颌骨骨折，左侧面颊部挫伤肿胀；腹腔内游离积气、积液，提示空腔脏器穿孔；左侧1、2，右侧第1肋骨骨折；肺内支气管炎改变。患者自发病以来，精神较差，未进食，小便留置导尿，大便未解。查体：轻度贫血貌，自主体位。神志清楚，查体合作。腹部压痛反跳痛。双侧Babinski征（-），脑膜刺激征（-）。辅助检查：2018-12-19我院全腹+颅脑CT：头颅CT平扫未见明显异常，左侧下颌骨骨折，左侧面颊部挫伤肿胀；腹腔内游离积气、积液，提示空腔脏器穿孔。左侧1、2，右侧第1肋骨骨折，肺内支气管炎改变，右肺下叶坠积，肝内多发囊肿。

诊疗经过：入院后完善相关检查，患者术前诊断为消化道穿孔，于2018-12-20急诊在全麻下行小肠破裂修补术+乙状结肠破裂修补术+回肠造口术+腹腔镜检查术【术中见：腹腔内有600ml黄色消化液、食物残渣及脓液的混合物，腹内脏器表面有较多浓苔，肝脏、肝外胆道、脾脏、胃、十二指肠、结肠、直肠上段未见异常，后腹膜无血肿，距十二指肠空肠曲约250cm、280cm、300cm的小肠有3处破裂（破裂口直径均约1.2cm、边缘挫伤尚可），该段小肠肠壁水肿、肥厚并有点状出血灶；另见乙状结肠中下段见2处破裂（破裂口直径均约1.0cm、边缘挫伤尚可），肠系膜见撕裂伤，修剪小肠裂缘、沿肠横轴用4-0可吸收薇荞线行各小肠破裂口全层间断内翻缝合并行浆肌层间断缝合加固（检查肠腔无狭窄），并行各乙状结肠肠破裂口全层间断内翻缝合并行浆肌层间断缝合加固。于左侧腹壁脐外侧约4cm处切除一直径约3cm的圆形皮肤及皮下组织，十字形切口腹，从腹膜外分离形成腹膜外隧道。将预造口小肠拖出腹壁外，缝合小肠壁至腹直肌前鞘及皮下完成造口】。术后给予心电监护、吸氧；给予抗感染补液支持等治疗。

出院诊断：1、肠破裂（小肠）；2、小肠穿孔；3、创伤性结肠破裂（乙状结肠）；4、急性弥漫性腹膜炎；5、腹部损伤；6、腹腔感染；7、低蛋白血症；8、电解质紊乱；9、阵发性室上性心动过速；10、房性早搏；11、肝囊肿；12、前列腺钙化；13、下颌骨骨折（左支）。

出院时情况：患者一般情况可，已进软食，造瘘口正常排气排便。查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹平，无胃肠型及蠕动波。手术切口已拆线（Ⅱ/甲愈合），腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，移动浊音阴性，肠鸣音正常。

出院医嘱：回家后注意营养及休息，半年后返院行造口还纳术。

2、南昌大学第二附属医院出院记录

2019年5月9日南昌大学第二附属医院出院记录（住院号：1044658）记载：入院日期：2019年4月21日，出院日期：2019年5月9日，住院天数：18天。

入院情况：因“回肠造口状态4月余”入院。查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，回肠造口通畅，血供良好，无回缩及脱垂等，腹软，无压痛、未触及包块，Murphy征阴性，肝脏肋下未及，脾肘肋下未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音4次/分。辅助检查：2019-4-19我院电子结肠镜检查（图文打印）检查意见：1、小肠造瘘术后；2、大肠未见明显异常。

诊疗经过：入院后完善相关检查，于2019年4月23日在全麻下行“小肠造口闭合术，肠粘连松解术，剖腹探查术，回肠-回肠吻合术”（术中见：于回肠造瘘口下方分离网膜及肠壁与腹壁之粘连，于造瘘口周0.5cm切开皮肤及皮下组织，沿肠管向下分离于腹腔内相通，切除回肠造口之瘢痕肠管约5.0cm。于回肠两侧残端置入直线型切割闭合器行回肠-回肠侧侧吻合并行全层间断缝合加固，用直线型切割闭合器关闭回肠共同开口并行全层间断缝合加固），术后予胃肠减压、抗感染、护胃、营养支持等对症治疗。

出院诊断：1、肠造口术后状态；2、肝囊肿（多发）；3、肝囊结石。

出院时情况：一般情况可，已进软食，无腹痛、腹胀。

出院医嘱：注意营养及休息。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人俞某某一般情况可，神清，步入本室，查体合作。自诉：视物模糊，下腹部不适，大小便正常。查体：双眼瞳孔等大等圆，对光反射正常，粗测双眼视力可，下颌部正中见一1.1cm瘢痕，张口度2.0cm（食指桡横经1.7cm）；腹软，腹中部脐下见一8.0cm手术后瘢痕，其左侧见一4.5cm造瘘口后的瘢痕，左上腹部、右上、下腹部分别见一处引流瘢痕。余未见明显特殊。

阅片所见：2018年12月19日南昌大学第二附属医院影像中心CT报告单（CT号：0001931800）示：左侧下颌骨中断，周边面颊部软组织弥漫性肿胀，皮下软组织内层次不清，可见积气。左侧1、2，右侧第1肋骨骨质中断。腹腔内游离积气、积液，腹腔间隙稍模糊。提示：左侧下颌骨骨折，左侧面颊部挫伤肿胀，腹腔内游离积气、积液（提示空腔脏器穿孔），左侧1、2、右侧第1肋骨骨折。

2019年1月7日南昌大学第二附属医院下颌骨CT平扫+下颌骨骨三维成像片（CT号：0001931800）示：下颌骨左支可见斜形透亮线。下颌骨右支骨质连续。双侧颞颌关节在位。所示上颌骨骨质连续。提示：下颌骨左支骨折。

根据现有鉴定材料，结合检验所见，综合分析认为：

被鉴定人俞某某小肠破裂，小肠穿孔，创伤性结肠破裂（乙状结肠），下颌骨左支骨折，左侧1、2、右侧第1肋骨骨折，左侧面颊部软组织挫裂伤；以上损伤符合钝性暴力作用的损伤特点。结合案情，以上损伤交通事故中撞倒、摔跌时可以形成。

被鉴定人俞某某左侧面颊部软组织挫裂伤，下颌骨左支骨折，目前张口受限，但双侧颞颌关节在位，经功能锻炼后张口受限可恢复。被鉴定人俞某某小肠破裂，小肠穿孔，创伤性结肠破裂（乙状结肠），并行“小肠破裂修补术+乙状结肠破裂修补术+回肠造口术+腹腔镜检查术”及行“小肠造口闭合术，肠粘连松解术，剖腹探查术，回肠-回肠吻合术”（术中切除回肠造口之瘢痕肠管约5.0cm），根据两院三部发布并于2017年1月1日执行的《人体损伤致残程度分级》标准第5.9.4.6款之规定，小肠破裂并部分切除术后评定为九级伤残；根据两院三部发布并于2017年1月1日执行的《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.4.3款之规定，乙状结肠破裂修补术后评定为十级伤残。

被鉴定人俞某某的损伤构成多等级伤残，其中九级伤残1处，十级伤残1处。