司法鉴定所对交通事故受害人右侧股骨头坏死与交通事故外伤之间关联性进行法医临床鉴定案例

尚某于2015年6月1日因交通事故致右髋部外伤，右股骨颈骨折等，伤后经解放军第X医院及宁波市XX医院住院手术治疗，待其伤情基本稳定后，尚某曾在宁波某司法鉴定机构进行过伤残等级等的鉴定，后出现右股骨头坏死，故再次住院手术治疗，目前右侧人工全髋关节置换术后。现委托人委托本所，要求本所对其右侧股骨头坏死与2015年6月1日交通事故外伤之间的伤病因果关系进行审查分析。

病史摘要:

据尚某的解放军第X医院出院小结（住院号：XXXX）记载：患者因“车祸致右髋肿痛伴活动受限3小时”于2015年6月1日入院。入院查体示：右髋部轻度肿胀，右下肢外展、外旋畸形，右髋部及腹股沟处可及明显压痛、叩击痛，可触及异常活动及骨擦音，可触及骨擦感，右下肢纵轴叩击痛阳性。X线示：右股骨颈骨折。入院后予以右胫骨结节骨牵引，后于2015年6月4日行“右股骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术”，手术过程顺利，术后予以预防感染、补液、消肿等对症支持治疗。2015年6月16日出院诊断：“右股骨颈骨折”。

尚某因“右股骨颈骨折术后右髋疼痛4月”于2015年10月4日入住宁波市XX医院（住院号：15XXXX）。入院后完善相关检查，后于2015年10月9日行“右股骨颈骨折术后骨不愈内固定拆除术，右股骨颈骨折切复DHS内固定术，粗隆下截骨术，右髂骨取骨植骨术”，手术经过顺利，术后予预防感染、消肿止痛、抗炎止痛对症治疗。2015年10月24日出院诊断：“右股骨颈骨折术后骨不愈，右胫骨结节陈旧骨折，支气管哮喘，痛风”。

尚某因“右髋术后3年，加重伴跛行2月余”于2018年10月27日再次入住宁波市XX医院（住院号：18XXXX）。入院后完善相关检查，于2018年11月1日行“右髋关节置换术”，手术顺利，术后预防感染等治疗。2018年11月3日出院诊断：“创伤后右股骨头坏死，右髋骨性关节炎，右股骨颈、股骨粗隆骨折术后”。

尚某因“右髋关节置换术后3天，疼痛伴活动受限2小时”于2018年11月4日第三次入住宁波市XX医院（住院号：18XXXX）。入院后完善相关检查，急诊行“右髋置换术后脱位、闭合复位术”，手术过程顺利。2018年11月5日出院诊断：“右髋关节置换术后脱位”。

尚某因“右髋关节置换术后6天，再发疼痛伴活动受限2小时”于2018年11月6日第四次入住宁波市XX医院（住院号：18XXXX）。入院后完善相关检查，于2018年11月7日行“右髋关节切开复位术”，手术顺利。2018年11月9日出院诊断：“右髋关节置换术后脱位”。

本中心鉴定人员于2019年3月11日在本中心检查室对被鉴定人吴某某进行法医临床活体检查。

1.检查方法：SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》及SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

2.所用仪器设备：钢直尺（编号XXX）、阅片灯（编号XXX）、数码相机（编号XXX）。

3.检查所见：被鉴定人神志清，一般情况可，拄双拐入室，行走明显跛行，查体合作；头面部外观无殊，胸腹部未见明显异常；右臀部至右大腿上段外侧可见长24cm手术疤痕，右髋部轻压痛（＋），右髋关节活动功能部分受限，以后伸、内外旋为甚，不能深蹲，不能右侧卧位，不能翘二郎腿，伴右下肢承重能力下降，双下肢基本等长；余无殊。

4.阅片所见：解放军第XX医院X片2张（2015/6/1，号XXXX，尚某）示：右股骨颈骨折，断端叠套、嵌顿，未见明显骨痂形成，右股骨头形态尚可。

宁波市XX医院X片1张（2016/1/13，号JDXXXX，尚某）示：右股骨颈骨折，钢板内固定术后，骨痂明显形成，右股骨头内小囊性灶。

宁波市XX医院X片1张（2016/11/30，号JDXXXX，尚某）示：右股骨颈骨折，钢板内固定术后，右股骨头略变扁，股骨头内骨质密度不均匀，股骨颈短缩，右髋关节间隙狭窄，髋关节面欠光整，右髋关节骨性关节炎。

宁波市XX医院X片1张（2018/10/28，号JDXXXX，尚某）示：右股骨颈骨折，钢板内固定术后，右股骨颈短缩明显，右股骨头变形、碎裂，股骨头内骨质密度不均匀，累及整个股骨头，右髋关节间隙狭，髋臼关节面受累，广泛增生、硬化、囊变，髋臼增宽变形，提示右股骨头坏死。

宁波市XX医院X片1张（2018/12/18，号JDXXXX，尚某）示：右侧人工髋关节在位。

1.股骨头坏死，亦称股骨头缺血性坏死，是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。根据解剖结构，成人股骨头的血液供应主要有：①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；②发自股深动脉的旋股内、外侧动脉的分支，支配股骨头绝大部分血供；③另外还有股骨干滋养动脉升支，自下向上沿股骨颈进入股骨头。其中小凹动脉及主要为股骨头供血的旋股内、外侧动脉走行于髋关节囊内。股骨颈骨折是引起股骨头坏死的主要外伤性因素，由于股骨颈骨折位于髋关节囊内，其骨折容易导致关节囊损伤，从而导致小凹动脉及旋股内、外侧动脉损伤，股骨颈骨折也会导致股骨干滋养动脉升支损伤，从而导致股骨头出现缺血性坏死。股骨头坏死可以在股骨颈骨折后几个月内发生，也可以在股骨颈骨折后几年后发生。

2.根据病史资料记载，尚某右股骨颈骨折的事实明确。2015年6月1日因交通事故致右髋部外伤，入院检查见右髋部轻度肿胀，右下肢外展、外旋畸形，右髋部及腹股沟处可及明显压痛、叩击痛，可触及异常活动及骨擦音，可触及骨擦感，右下肢纵轴叩击痛阳性。拍片示：右股骨颈骨折，断端叠套、嵌顿，未见明显骨痂形成，符合新鲜股骨颈骨折特征；上述情形说明其右髋部外伤史明确，且其右股骨颈骨折系本次外伤所致。

3.经审核影像资料，尚某的2015年6月1日影像片示：右股骨颈骨折，断端叠套、嵌顿，未见明显骨痂形成，右股骨头形态尚可；2016年11月30日影像片示：右股骨颈骨折，钢板内固定术后，右股骨头略变扁，股骨头内骨质密度不均匀，股骨颈短缩，右髋关节间隙狭，髋关节面欠光整，右髋关节骨性关节炎；2018年10月28日影像片示：右股骨颈骨折，钢板内固定术后，右股骨颈短缩明显，右股骨头变形、碎裂，股骨头内骨质密度不均匀，累及整个股骨头，右髋关节间隙狭，髋臼关节面受累，广泛增生、硬化、囊变，髋臼增宽变形，提示右股骨头坏死。上述过程符合股骨颈骨折后逐渐出现股骨头坏死的病理演变特征。

4.另外，未见其他明显导致右侧股骨头坏死的因素存在。

综上所述，尚某于2015年6月1日因交通事故致右股骨颈骨折的事实明确，损伤之时无股骨头坏死迹象，伤后一段时间后才出现右股骨头坏死，并且根据解剖结构分析，右股骨颈骨折导致右股骨头坏死的病理基础存在，另外没有其他明显导致右侧股骨头坏死的因素存在。因此，我们认为尚某右侧股骨头坏死与2015年6月1日交通事故外伤之间存在因果关系，目前遗留右髋关节功能受限系本次外伤后遗症，与交通事故致外伤之间存在因果关系。

尚某右侧股骨头坏死与交通事故外伤之间存在因果关系，目前遗留右髋关节功能受限系本次外伤后遗症，与交通事故致外伤之间存在因果关系。