司法鉴定中心对交通事故受害人慢性硬膜下血肿进行伤残等级法医临床鉴定案例

某年4月30日，吴某某因交通事故受伤。吴某某伤后在某市医院多次住院，诊断为“左额颞顶、右顶部慢性硬膜下血肿”，经开颅术等治疗后情况稳定。现委托人委托本中心，依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布的于2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》标准，对吴某某进行致残程度鉴定，并对其伤病关系进行鉴定。

病史资料:

据吴某某的某医院门诊病历记载：某年4月30日，吴某某因“头部外伤20分钟”就诊。现病史：20分钟前因车祸致头部外伤，头痛头晕恶心。查头颅CT平扫示：右侧枕部头皮血肿；大枕大池或蛛网膜囊肿。完善相关检查后予以相关对症治疗。告知患者及家属头颅迟发性出血可能，头痛头晕加重或出现恶心呕吐及时就诊。某年5月1日，吴某某就诊，查体：全身多处疼痛。某年5月2日，吴某某就诊。简要病史：车祸外伤2天，恶心、呕吐，为胃内容物，上腹胀痛不适。某年5月7日，吴某某就诊。查体：全身多处疼痛，直腿抬高试验阳性。某年5月29日，吴某某诉“头晕1周”就诊。

据吴某某的某医院住院病历（住院号XXXX）记载：某年5月30日，吴某某因“头晕20天，四肢麻木乏力10天”入院。现病史：10天前开始出现四肢乏力伴麻木，昨日来我院门诊就诊，收入院。入院时血常规检查：血红蛋白127g/L↓。否认高血压、冠心病、糖尿病史。体格检查：Bp106/58mmhg。入院后完善相关检查，某年6月3日查颅脑平扫示：考虑双侧额颞顶慢性硬膜下血肿可能，枕大池蛛网膜囊肿，双侧筛窦粘膜增厚。予以改善循环、营养神经等对症治疗。于某年6月6日出院，出院诊断：脑动脉供血不足、慢性硬膜下出血、枕大池蛛网膜囊肿。

据吴某某的某医院住院病历（住院号XXXX）记载：某年7月18日，吴某某因“头部外伤致头痛头晕2月余，头痛加重1天”入院。查体：右侧肌力V-级，肌张力正常。辅助检查：XXXX-7-5头颅平扫示：左侧额颞顶部及右侧顶部慢性硬膜下血肿。XXXX-7-18头颅平扫示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，对比7-5片血肿增大，密度增高，考虑新发出血，中线结构右偏，脑疝考虑，右侧顶部慢性硬膜下血肿，对比老片有所吸收。入院后完善相关检查，于当日行“左颞顶钻孔血肿外引流术”，术中十字切开硬膜及血肿外膜，见暗红色血性液体涌出，压力较高，共放出暗红色血性含少量絮状物液体约100ml。术后予以预防感染、止血、预防癫痫、护脑等对症治疗。于某年7月27日出院，出院诊断：左额颞顶、右顶部慢性硬膜下血肿、枕大池蛛网膜囊肿。

本中心鉴定人员于某年4月19日在本中心检查室对被鉴定人吴某某进行法医临床活体检查。

1.检查方法：SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》及SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

2.所用仪器设备：钢直尺（编号XXX）、阅片灯（编号XXX）、数码相机（编号XXX）。

3.检查所见：被鉴定人步行入室，一般情况可，查体较合作，对答切题，反应稍迟钝。左侧颞顶部见一长为4.0cm的条状疤痕，其旁可触及直径1.0cm凹陷，其下颅骨已修复。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。额纹对称，伸舌居中。颈软，活动可。胸廓对称，无压痛，呼吸平稳，腹平软，无压痛，四肢关节活动可，肌力、肌张力正常。家人代诉：记忆力稍减退，仍有头痛头晕，情绪不稳定。

4.阅片所见：某医院某年4月30日的CT片1张（片号XXXX）示：右枕顶部头皮下血肿，颅内未见明显慢性硬膜下血肿影，两侧额颞顶部硬膜下积液不明显，脑沟间隙稍宽。某年5月29日的CT片1张（片号XXXX）示：右枕顶部头皮下血肿基本吸收，左侧额颞顶部硬膜下见少量低密度影，右侧顶部硬膜下见少许低密度影。某年6月2日的MRI片3张（XXXX）示：两侧额颞顶部硬膜下见长T1长T2异常信号影，局部周围界限尚清，提示慢性硬膜下血肿形成。某年7月5日的CT片1张（片号XXXX）示：左侧额颞顶部颅板下见弧形稍高信号影，边界清晰，中线结构稍向右偏移，提示慢性硬膜下血肿形成；右顶部颅板下见弧形低密度影，对比前片，提示慢性硬膜下血肿吸收期。某年7月18日的CT片1张（XXXX）示：左侧额颞顶部硬膜下血肿范围增大，其内可见不均匀密度增高，提示新鲜出血，右顶部硬膜下血肿较前有所吸收。某年7月19日的CT片1张（片号XXXX）示：左颞顶部钻孔引流术后改变，局部可见颅骨缺损，左侧额颞顶部见气体影，附近仍可见低密度积液，中线结构尚居中；右顶部颅板下见弧形低密度影。某年1月10日的电子CT片1份（片号XXXX）示：颅内未见明显异常，左侧额颞顶部及右侧顶部低密度影基本吸收。

根据委托人提供的现有材料，包括可采用的外部信息资料（摘录的病史及影像资料），结合本中心鉴定人检验所见，分析如下：

慢性硬膜下血肿绝大多数有轻微头部外伤史，尤以老年人常见，额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次为静脉窦、蛛网膜颗粒受损出血。慢性硬膜下血肿可以在硬膜下积液的基础上发展形成，当硬膜下积液积聚增多到一定的量时，蛛网膜与硬脑膜的见许增大超过桥静脉长度，可使桥静脉断裂出血，从而形成硬膜下出血，常发生于伤后28～124天。

吴某某于某年4月30日因交通事故致右枕顶部受伤，经伤后当时头颅CT检查证实右枕顶部遭受外力撞击，复阅该片可排除存在两侧陈旧性硬膜下血肿的可能。吴某某在外伤后一直存在头晕等头部症状在门诊就诊，并有出现四肢乏力等症状加重现象，伤后定期复查头颅CT片可见两侧额颞顶部硬膜下积液出现并加重，于伤后1月余经头颅MRI检查证实存在慢性硬膜下血肿，其后复查右侧血肿逐渐吸收，范围变小，左侧血肿逐渐增大，并有新鲜出血和中线位移，同时伴有临床症状加重，不得不行钻孔引流术以缓解神经系统症状和体征。吴某某入院时监测血压正常，未查及高血压、糖尿病、动脉硬化、脑萎缩等基础疾病。

故综上认为，吴某某两侧慢性硬膜下血肿和“左颞顶钻孔血肿外引流术”的后果与本次交通事故外伤存在直接因果关系，考虑外伤未导致颅内骨折等严重损伤，故认为本次交通事故外伤为主要作用。

吴某某伤后至某医院住院期间行“左颞顶钻孔血肿外引流术”，目前伤情稳定，故依照我国《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.1.8）条之规定，其致残程度鉴定为十级。

吴某某慢性硬膜下血肿行钻孔引流术的后果与本次交通事故存在直接因果关系，外伤为主要作用。

吴某某头部外伤后经钻孔引流术后的致残程度为十级。