司法鉴定中心对工伤当事人烟雾病、脑血管畸形病颅内出血进行法医临床鉴定案

2016年2月29日清晨，陈某某在浙江某某建设股份有限公司承包的某某市一处建筑工地工作时，滑倒在施工地，由他人扶到一旁，诉头痛，即被送往某某市中医院就诊，后又被转至某某市人民医院住院治疗，被诊断为“脑出血、脑疝”等。后陈某某一直在医院住院治疗。

2016年6月10日，陈某某将浙江某某建设股份有限公司，王伟诉至某某市人民法院，诉请获得多项赔偿。现因原被告双方申请，某某市人民法院委托本中心对上述事项进行鉴定。

（一）病史摘要

1.据陈某某在某某市中心医院住院治疗的住院病历（住院号：00XXX）记载：住院时间：2010年1月6日至2010年1月29日，住院天数：23天。主诉：头痛伴行走不稳2天。现病史：患者2天前（1.4下午5时）干活时突发头痛，以右侧额颞部胀痛为主，持续性，较剧，伴恶心，颜面苍白，无呕吐。当时伴行走不稳，向两旁冲，但无跌倒。无口角流涎及肢体无力，无阵发性肢体抽搐，无呼吸困难，无大小便失禁等，当时未重视就医。至今日头痛未缓解，但行走不稳缓解，去某某医院查头颅CT示右侧颞叶血肿，遂转入我院急诊，测血压137/97mmHg,今下午起自觉听到起女儿呼唤（当时不在），予甘露醇、甘油果糖、止血方酸、止血敏、巴曲亭等处理治疗后，病情无明显变化，经脑科会诊，建议保守治疗，为进一步诊治，拟脑溢血收住我科。查体：神清，对答切题，查体配合。双瞳直径3mm，对光反射灵敏。双眼球活动充分。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈抗，四肢肌力5级。痛觉检查两侧对称，双侧病理征未引出。呼吸平稳，气管居中，两肺呼吸音粗。未闻干湿罗音。心率78次／分，律尚齐，未闻及明显杂音。腹平软，肝脾检查不配合。四肢共济正常。诊治经过：入院后完善相关检查，予卡巴络针止血，脱水降颅压，营养神经等对症治疗。出院诊断：脑出血，高脂血症，慢性乙型肝炎肝功能异常，糖耐量异常。

2.据陈某某在某某市中医院住院治疗的住院病历（住院号：10XXXX）记载：住院时间：2010年2月2日至2010年2月5日。主诉：脑出血治疗1月，现病史：患者于2010.1.4晚7时出现恶心……,当时在家休息，未予特殊处理，2天后入院检查示脑出血，于当地医院住院，现入我院行DSA检查。病程中无昏迷、无抽搐、无大小便失禁。诊疗经过：明确诊断，完善相关检查，于2010年2月3日行DSA检查，见双侧ICA、MCA、ACA？端狭窄、闭塞，考虑烟雾病。出院诊断：中医：中风；西医：脑出血，烟雾病。

3.据陈某某在某某市人民医院住院治疗的住院病历（住院号：00XXXX）记载：住院时间：2016年2月29日至2016年4月29日，住院天数：60天。主诉：神志不清3小时许。现病史：今日上午约6时许，无明显诱因下突发头痛，伴恶心，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无气促；约5分钟后患者呼之不应，意识丧失，随即家属将其送至我市中医院就诊，初步诊断“脑出血”，既往有烟雾病史及开颅手术史，后转入我院，昏迷，左侧瞳孔约4mm，右侧瞳孔约3mm，对光反射消失。急诊医师予以头颅CT复查示：左侧基底节区脑出血，脑室积血，蛛网膜下腔出血，左侧硬膜下血肿。给予气管插管，术前准备，备血等，请我科会诊，考虑手术指征存在，详细告知家属病情及手术风险，家属商景后要求手术治疗。拟“脑出血、脑疝”收入我科。既往史：5年前行右侧脑出血开颅术。高血压3年，有“胆结石”病史，诊治情况不详。诊治经过：及时完善术前准备，急诊行开颅血肿清除手术（左侧基底节区脑出血清除+左侧硬膜下血肿清除术+颞肌帖敷术+去骨瓣减压术+ICP植入术），术后转入ICU抢救治疗；术后复查，提示血肿清除情况尚可，脑水肿存在，予以脱水治疗；脱离呼吸机顺利，自主呼吸相对平稳后，转回我科。入科后，予以抗肺部感染、鼻饲营养、神经营养等综合治疗，病情逐步好转。出院诊断：脑出血、脑疝。

（二）检验过程

1.检验方法

参照司法鉴定技术规范（SF/ZJD0103003-2011）《法医临床检验规范》等进行法医学检验。

2.使用工具

使用粤华双联X线片观片灯和钢卷尺等工具进行检查。

3.体格检查

2017年3月16日被鉴定人陈某某平躺于某某市人民医院7楼神经外科25床，其儿子及被告代理人在室旁观。家属代诉：人什么也不清楚，什么也不知道，不会说话，我们和他说他也不会应答，吃饭是胃管注入的，小便接导尿管导尿，大便用开塞露打，拉不出来要用手挖。查体：陈某某平躺于床上，插胃管，导尿管。左颞顶部见一18㎝*0.1㎝-0.3㎝弧形手术瘢痕，该区颅骨缺损。右额颞部见一17㎝*0.1㎝-0.3㎝的弧形瘢痕。左颞部局部颅骨缺损。腰骶部见一10.0㎝*8.0㎝陈旧性褥疮瘢痕。呼之不应，闭眼状态，刺激后偶有睁眼。左侧肢体有不自主活动，右侧肢体刺激后无活动。颅神经检查无法配合。肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射：左均为（+++），右均为（++）；踝阵挛：左（-），右（+）；双霍夫曼征（+）；双巴宾斯基征、双戈登征、双奥本汉姆征（-）；夏达克征：左（-），右（±）。四肢肌力检查无法配合，肌张力增高。

4.辅助检查

阅读送检的所有陈某某影像学片，其中：

2010年1月6日某某市第二人民医院头颅CT片1张（号XXXX）:右颞叶团片状高密度影，中线结构居中，颅骨无骨折、缺损征象。影像学诊断：右颞叶脑出血。

2010年1月26日某某中心医院脑部CTA片1张（号：CTXXXX），2010年2月3日某某市中医院脑部DSA片2张（号：XXXX），2016年2月29日某某市中医院及某某市人民医院头颅CT片各1张（号分别为：3XXX、5XXX）：DSA检查及CTA检查显示烟雾病诊断明确，以左侧血管畸形为主，出血区域集中于左侧外侧裂池区，以蛛网膜下腔出血为主，提示左侧大脑中动脉相应血管的破裂出血，后片出血范围稍大，见左颞叶、基底节区出血。右侧颞叶片状底密度影。中线结构向右偏移。右侧颅骨开颅后陈旧性改变，局部颅骨缺损，余部位颅骨未见明显骨折征象。头皮软组织无损伤性改变。诊断：烟雾病，左侧脑出血，蛛网膜下腔出血，出血靶血管源自左侧大脑中动脉畸形血管可能大。脑疝。右侧开颅术后改变，局部颅骨缺损。

2016年3月1日某某市人民医院头颅CT片1张（号：5XXXX）：左侧开颅术后改变，左额颞顶部颅骨缺损。

2016年5月12日某某市中医院头颅CT片1张（号：XXXX）:开颅术后改变，左侧大脑半球额颞顶叶广泛底密度影，脑室扩张。提示脑梗塞考虑，脑积水。

2017年2月15日某某市人民医院头颅CT片1张（号：XXXX）：左侧颞顶叶及基底节区团片状高密度影，脑室扩张，部分脑室内见高密度影。提示新鲜脑出血，脑室积血。

经审核所提供的鉴定材料，结合本中心检验所见，综合分析如下：

所提供的资料显示，2016年2月29日，被鉴定人陈某某在建筑工地工作时，滑倒在施工地，起身后自诉有头痛，即被送往医院治疗，被诊断为“脑出血、蛛网膜下腔出血、脑疝”等。陈某某入院后出现意识障碍，予急诊行开颅左侧血肿清除、去骨瓣减压等手术治疗。术后2月余复查头颅CT，见左侧大脑大片底密度影，考虑脑梗塞。2017年2月15日，CT检查见其左侧颞顶叶及基底节区又出现新鲜脑出血。目前，陈某某仍在医院住院治疗，检验见其仍处于意识障碍中。

所提供的资料显示，被鉴定人陈某某有“烟雾病”、“脑出血”病史。烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性讲行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，因此，被称为“烟雾病”。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎-基底动脉系统。异常、脆弱的烟雾状血管管壁结构的破坏及继发血栓形成，是临床上烟雾病患者既可表现为缺血性症状，又可表现为出血性症状的病理学基础。烟雾病近半数成年患者可出现颅内出血，出血往往可以给患者带来严重的神经功能损害，而且患者还面临着反复出血的威胁。文献记载烟雾病病死率约为7.5%，其中成年患者为10%，导致死亡的主要原因为颅内出血。脑血管造影是诊断烟雾病的金标准。典型的表现为双侧颈内动脉床突上段狭窄或闭塞；基底部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合等。治疗上，目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者出血率。烟雾病有进展性，因此诊断明确后即应手术。患者病程进展取决于患者血管闭塞进展情况、侧支循环代偿情况、发病年龄等综合因素的影响。因此，烟雾病患者均应进行密切的随访，尤其是选择保守治疗的患者，以便能即时采取适当的手术治疗预防卒中的发生。

本例被鉴定人陈某某2016年2月29日发病前曾有脑出血病史，曾行右侧开颅手术治疗，遗有颅骨缺损。审阅所提供的影像学片，其2010年DSA检查及CTA检查既已显示双侧大脑前、中动脉狭窄，侧支血管网形成，以左侧血管畸形为主，烟雾病诊断明确。陈某某2016年2月29日因滑倒后出现头痛症状，随后出现意识障碍。发病后的原始头颅CT图像显示，颅内出血区域集中于左侧外侧裂池区，以蛛网膜下腔出血为主，符合左侧大脑中动脉畸形血管破裂的形态表现。其于2016年2月29日颅内出血后2月余，继发左侧大脑半球脑梗塞表现。近一年后，又出现大面积脑出血。陈某某2016年2月29日颅内出血的临床及影像学表现符合其自身原有烟雾病所致的特征。其前后多次出现脑出血及脑梗塞的情况也符合前述烟雾病疾病发展转归的一般规律。但本次陈某某发病前系在从事体力劳动的工作过程中，而较大强度的劳动，可使脑血管压力发生改变。考虑脑血管压力的改变或可能遭受的外力作用（如滑倒），系造成其本次脑内畸形血管破裂出血的诱发因素。因此，参照《人身伤害司法鉴定操作指南》有关“损伤与疾病因果关系鉴定操作指南”的内容，认为陈某某自身原有烟雾病、脑血管畸形是2016年2月29日发生“脑出血、脑疝、蛛网膜下腔出血”等的主要原因。其劳动中脑血管压力的改变或可能的外力作用（如滑倒），系本次发病的诱发因素，起次要作用。

被鉴定人陈某某自身原有烟雾病、脑血管畸形是2016年2月29日发生“脑出血、脑疝、蛛网膜下腔出血”等的主要原因。其劳动中脑血管压力的改变或可能的外力作用（如滑倒），系本次发病的诱发因素，起次要作用。