司法鉴定中心对交通事故受害人左肾动脉闭塞后左肾萎缩伤残等级进行法医临床鉴定案

2017年10月19日方X驾驶电动自行车发生交通事故致胸腹部损伤，消化道穿孔，肾挫伤，腹膜后血肿，多发肋骨骨折，经临床行行剖腹探查术+胃破裂修补术+胃网膜部分切除术。现临床体征稳定，因赔偿需要，委托XX大学司法鉴定中心对其损伤依照《人体损伤致残程度分级》进行伤残程度鉴定。

（一）病史摘要

1.据方X在XX市人民医院的住院病历（病案号：71XXXX）记载：住院日期：2017年10月20日-2017年12月8日，共49天。主诉：车祸致头、胸、腹、腰部疼痛伴短暂昏迷半小时余。现病史：患者半小时前患者被汽车撞击电瓶车后致头、胸、腹、腰部多处疼痛不适，伴皮肤出血，伴短暂昏迷，感胸闷气促，无恶心呕吐，救护车接至我院，急诊腹部CT检查结果：考虑空腔脏器穿孔，左上腹大网膜血肿；肝脏、胰尾部挫裂伤；左肾上极梗塞考虑；左中下腹部肠壁略增厚，盆腔少量积液。颅脑CT平扫未见明显异常。左侧额部头皮血肿。注意复查。左侧眼眶外侧壁及左侧上颌窦前壁、外侧壁、左侧颧弓骨折；左侧鼻骨骨折；左侧上颌窦积血/积液；左侧眼球萎缩变形、钙化，陈（旧）性病变考虑。肺部CT：两肺多发斑片状高密度影，肺挫伤考虑，请治疗后复查；两侧多发肋骨骨折。患者腹部胀痛，无畏寒发热，无恶心、呕吐，皮肤巩膜无黄染，无胸闷气急，无咳嗽咳痰，导尿后无血尿引出，为进一步手术治疗，拟“腹部损伤，消化道外伤穿孔，腹腔脏器破裂”收治我科急诊手术。专科检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/78mmHg,血氧饱和度100%，急性面容，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，左眼肿胀明显，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓压痛明显，心肺听诊无殊。未见肠型及蠕动波，腹部平坦，右中上腹部有压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张，未及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音1-2次/分。腰部肾区叩击痛明显，导尿管（内）血尿，四肢活动良好。诊治经过：入院后完善相关辅助检查，治疗上予2017年10月19日急诊在全麻下行剖腹探查术+胃破裂修补术+胃网膜部分切除术，术后予抗感染、护胃、补液、营养支持等对症处理。出院诊断：腹部损伤；消化道穿孔；肾挫伤；腹膜后血肿；颅骨骨折；多发肋骨骨折；多发软组织疾患。

2.据方X在XX大学医学院附属第X医院门诊病历（病案号：1078XXXX）记载：就诊时间：2018年4月27日，主诉：车祸后左肾挫伤致肾萎缩半年。现病史：肾ECT左肾功能重度减低，右肾功能基本正常。诊断：肾萎缩（终末期）。

3.据方X在XX医院门（急）诊病历（门诊号：10XXXX）记载：就诊时间：2018年6月5日。主诉：外伤导致肾损伤7月余。现病史：外伤后损伤后行手术，摘除肾脏动脉，3月前我院B超示左肾偏小，现家中血压控制可，6月5号查肾功能提示血肌酐120umol/L,尿酸406umol/L,今来我院复查。诊断：肾梗死；肾血管性高血压；泌尿道感染。

（二）检验过程

1.检验方法

参照司法鉴定技术规范（SF/ZJD0103003-2011）《法医临床检验规范》、(SF/Z JD0103006-2014)《法医临床影像学检验实施规范》进行法医学检验。

2.使用工具

使用钢卷尺和粤华双联X线片观片灯等工具进行检查。

3.体格检查

2018年11月14日被鉴定人方X在其女儿陪同下自行步入检查室，保险公司人员在室旁观。主诉：现在高血压，在吃降压药（厄贝沙坦、尼莫地平、贝那普利），以前血压好的，伤后住院一个多月时发现血压高，人比之前瘦了。查体：神志清，对答可，上腹部沿正中线见一纵行手术瘢痕，大小18.0cm×0.1-0.3cm,左肋缘下一1.8cm×0.2cm的引流瘢痕，右肋缘下一1.5cm×0.3cm的引流瘢痕，右下腹见一1.0cm×0.3cm引流瘢痕。腹平软，无压痛及反跳痛，肾区叩击痛（-）。血压：176/110mmHg。

4.辅助检查

阅读送检的方X影像学片，其中：

XX市第一人民医院2017年10月20日胸部CT电子图像（号为：71XXXX）：示左侧第3-8肋骨及右侧第7肋骨骨折，部分断端稍错位（共计7根肋骨骨折）。

XX市第一人民医院2017年10月19日及2018年10月27日腹部CT平扫及增强电子图像（号为：71XXXX）：前片示左肾动脉主干闭塞，副肾动脉显示，肾形大小4.4㎝*9.0㎝大小（纵切面），约三分之二肾实质无强化。后片示左肾动脉主干闭塞，副肾动脉显示良好，肾形大小3.45㎝*7.25㎝（纵切面），约五分之二未强化。意见：左肾动脉主干闭塞，呈急性栓塞。左肾萎缩，左肾部分实质代偿性增生。

经审核所提供的鉴定材料，结合本中心检验所见，综合分析如下：

据被鉴定人方X因2017年10月19日发生的交通事故外伤史，损伤后的病史记载，结合审阅其损伤后的影像学片，其因本次事故致胸腹部损伤，消化道穿孔，肾挫伤，腹膜后血肿，多发肋骨骨折等的损伤事实可以认定。方X损伤后于2017年10月19日行剖腹探查术+胃破裂修补术+胃网膜部分切除术，术后予以对症治疗。经治疗，目前方X的伤情已稳定，符合鉴定时机要求。

经检验证实，被鉴定人方X因本次交通事故致左侧第3-8肋骨及右侧第7肋骨骨折（共计7根肋骨骨折）。因此，依照《人体损伤致残程度分级》标准之5.10.3.7条的规定（肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合），已构成十级伤残。

经检验，被鉴定人方X因本次交通事故致胃破裂，手术行剖腹探查术+胃破裂修补术+胃网膜部分切除术。因此，依照《人体损伤致残程度分级》标准之5.10.4.3条（胃、肠或者胆道修补术后）的规定，已构成十级伤残。

被鉴定人方X损伤后的腹部CT见左肾动脉主干急性闭塞征象，结合病史，其损伤后期出现的左肾萎缩，符合本次外伤后肾动脉闭塞引起肾缺血梗死后所致的病理转归规律。影像学检查发现，方X左肾动脉主干闭塞后肾脏萎缩，虽然有变异的副肾动脉供血，部分肾实质得以代偿。但当前的分肾功能检查显示左肾GFR值为6.36ml/min，左肾功能受损严重，几近完全丧失。其肾动脉闭塞后出现高血压，符合肾性高血压的表现。因此，被鉴定人方X左肾动脉闭塞后左肾萎缩，功能几近完全丧失，并发肾性高血压，可视为一侧肾切除或肾缺失，比照《人体损伤致残程度分级》之5.7.4.2条“一侧肾切除术后”的规定，综合评定期为七级伤残。

经检验，方X未构成其余伤残等级。

被鉴定人方X因2017年10月19日道路交通事故致胸腹部损伤，胃破裂，肾挫伤，多发肋骨骨折等损伤。其损伤后左肾动脉闭塞、左肾萎缩，左肾功能几近完全丧失，并发肾性高血压，比照《人体损伤致残程度分级》标准，评定其为七级伤残；其左侧第3-8肋骨及右侧第7肋骨骨折（共计7根肋骨骨折）及胃破裂经手术治疗，依照《人体损伤致残程度分级》标准，已构成二项十级伤残。