司法鉴定所对交通事故受害人孙某伤残等级进行法医临床鉴定案例

2018年10月25日，被鉴定人孙某因交通事故而受伤，经治疗后伤情稳定。因理赔需要，现委托本所对其伤残等级进行司法鉴定。

（一）病历摘要

1.东阳广福医院门诊病历记载：孙某，2018年10月25日，主诉：车祸致全身多处皮肤损伤出血1小时，查体：神志清，左侧额颞部、右手掌背部、右胫腓下端内侧多处皮肤破伤，出血，左手掌背部皮下淤血，右手掌第二指骨活动受限。初步诊断：多处皮肤挫伤，右手第2掌骨头下骨折。门诊予以清创等对症处理。

2.东阳市XX医院急诊抢救（留观）病历（病历卡号XXXXX）记载：孙某，2018年10月26日，主诉：车祸致全身多处疼痛11小时，查体：神志清，左侧头部及右手皮肤挫伤，伤口敷料包扎，可见渗血，腹软，右腹部及中腹可及压痛，反跳痛不明显，胸廓、骨盆分离挤压试验阴性，左下肢肌力肌张力正常，右下肢肌力4级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。初步诊断：软组织疾患。补充诊断：创伤性脾破裂。

3.东阳市XX医院出院记录（住院号XXXXX）记载：孙某，2018年10月26日，因“车祸伤致全身多处疼痛16小时”入院。拍片检查示：右手第2掌骨头下骨折，脾破裂伴脾周血肿，腹腔积液。入院后排除手术禁忌，急诊局麻下行“脾动脉介入栓塞术”，术中取右股动脉处局麻，穿刺，进入股动脉，进入腹腔干造影，造影显示脾脏部分未显影，受压明显，周边可见渗出征象，结合术前增强CT表现，考虑脾破裂，经超选进入脾脏动脉给予明胶海绵颗粒适量栓塞。术后予补液、护肝等对症治疗，病情稳定后于2018年11月7日行“右手第2掌骨骨折切复钢板内固定术”，术后予护肝、换药、抗血小板等对症治疗。于2018年11月14日出院。出院诊断：创伤性脾破裂，右手第2掌骨骨折。

（二）法医学检验

鉴定日期：2018年12月28日

鉴定地点：本所法医鉴定室

在场人员：本所法医及被鉴定人等

检测方法：参照司法部《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）为操作技术规范，对孙某进行检验。

步行入室，神清合作，对答切题。

专科检查：头颅五官外观可，颈软，胸廓对称无畸形，腹软，无压痛，右手背皮肤缝合疤痕，手背局部叩痛（+），四肢各关节活动可，四肢肌力、肌张力正常,余未诉明显异常，未详检。

按照司法部《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对孙某影像资料进行查阅所见：东阳广福医院2018年10月25日DR（XXXXX号）示右手第2掌骨骨折，骨折断端错位（附图1、2）；2018年12月28日CT+三维重建（XXXXX号）示右手第2掌骨骨折术后，钢板螺钉内固定寄留，骨折对位可，骨折处见骨痂形成，骨折线模糊（附图3）。

据委托方送检的材料，包括可采用的外部信息资料（摘录的病史及影像资料），结合本所检验所见，分析说明如下：

被鉴定人孙某2018年10月25日外伤，查体见“左侧额颞部、右手掌背部、右胫腓下端内侧多处皮肤破伤、出血，左手掌背部皮下淤血，右手掌第二指骨活动受限，右腹部及中腹可及压痛”等，拍片提示右手第2掌骨骨折，骨折断端错位。入院后行“脾动脉介入栓塞术”，术中造影显示脾脏部分未显影，受压明显，周边可见渗出征象，结合术前增强CT表现，考虑脾破裂。综上，认为被鉴定人孙某创伤性脾破裂，右手第2掌骨骨折等损伤确实。

被鉴定人外伤性脾破裂，生命体征相对稳定，脾蒂大血管并未损伤，且影像提示脾脏表面无广泛的粉碎性损伤，血运良好，故应尽可能采用保脾治疗。外科手术保脾可有效止血，但需开腹、创伤较大且并发症多，术后恢复期较长。本案被鉴定人伤后采用介入栓塞治疗，治疗的机理是通过栓塞部分脾动脉分支，使之缺血、梗塞，并有效止血。脾破裂动脉介入治疗机制与外科开腹予脾脏修补处理的治疗目的相一致，均为局部快速止血的保脾治疗。故可比照《人体损伤致残程度分级》第5.10.4.2）条之规定，被鉴定人的创伤性脾破裂予以介入栓塞术处理构成十级伤残。

被鉴定人孙某于2018年10月25日受伤所致的创伤性脾破裂予以介入栓塞术处理评定为十级伤残。