司法鉴定所对交通事故受害人王某伤残等级进行法医临床鉴定案例

2018年12月17日晚7时左右，王某骑三轮摩托车在自家门口路口，被一辆大东风汽车撞倒，致头面部及多处受伤。

（一）病历摘要

1、2018年12月17日至2019年1月8日咸宁市某医院住院病历记录摘录：

入院情况：因“车祸伤2小时”入院。查： 视力及眼压不能配合，床边查双眼>指数/眼前，左眼上下眼睑可见大面积极度不规则撕裂伤，累及上下泪小管，结膜充血，水肿，角膜清，前房中深，PACD≈1CT，瞳孔圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏，晶体未见明显混浊，眼底未见明显异常；右眼睑轻度肿胀，结膜轻度充血，角膜清，前房中深，PACD≈1CT，瞳孔圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏，晶体未见明显混浊，眼底未见明显异常。

诊疗经过：于2018年12月17日在全麻下行眉弓及眼睑皮肤裂伤清创缝合+异物取出+额部伤口清创缝合+异物取出术+鼻根部清创缝合+双侧前鼻孔填塞+颌面部多发开放性外伤清创缝合+颌面部异物取出术，术中可见左眼上下眼睑及內眦角皮肤极度不规则撕裂伤，上下泪小管断裂，上睑板及內眦结膜裂伤，伤口多次双氧水及生理盐水冲洗，清除大量散在玻璃样异物，给予间断清创缝合，二期再行泪小管吻合。于2018年12月18日在全麻插管下行伤口清创缝合+异物取出术。见右侧眉弓下一不规则横型裂伤，深达颅骨，牵拉开后见额窦粉碎性凹陷行骨折，伤口污染，较多玻璃碎片嵌顿于额窦中，伴脑脊液缓慢渗出，碘伏及双氧水反复冲洗伤口，清除部分骨折凹陷的额窦外板，取出玻璃碎片，仔细探查术区，未见明显异物。冲洗伤口后术区无明显出血，仍有脑脊液缓慢渗出，予以分层缝合皮下组织及皮肤。患者脑脊液漏考虑为额窦及筛窦骨折刺破硬膜引起，术中无法进一步探查。

2、2019年6月20日咸宁市某医院门诊病历记录摘录：左侧上下泪小管原点返流，诊断：左眼泪小管阻塞。

3、2019年6月20日咸宁市某医院视觉电生理测试报告单：右眼H-VEP潜伏期未见明显异常，振幅未见明显异常，左眼H-VEP潜伏期未见明显异常，振幅未见减弱。

4、2019年6月21日某医学院法医学系电生理检查中心视觉电生理检查报告：双眼P波潜伏期均在正常范围，左眼波形分化欠佳，右眼波形分化可，侧差左眼潜伏期在正常高限范围，且左眼VEP波幅相对降低明显。VEP视力右眼0.8，左眼0.4。

（二）法医学检验

1.检验方法

检验方式：按法医临床检验SF/ZJD0103003-2011对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

神清，自行步入门诊，检查合作，一般情况好，左眼内眦部至右侧上睑眉弓下1/2以外5.1cm长斜形缝合瘢痕（宽度0.2cm），左眼下睑自内眦部至左侧颧部见3.4cm长缝合瘢痕（宽度0.2cm），其中中心区长2.7cm，左眼内角可见不规则增生小疤痕（长0.3cm，宽0.2cm），左眼泪道冲洗：上下泪小管冲洗均从原点返流，右眼泪道冲洗通畅。

3、阅片所见

2018年12月17日CT片：1、额骨粉碎性骨折（累及额窦、双侧眼眶上壁）；鼻骨骨折，双侧眼眶内侧壁骨折；2、额部、颜面部软组织肿胀并多发异物，右额部颅板下异物，左颧部皮下异物；3、颅内积气；左侧眶内积气；4、鼻窦积液。

2018年12月17日CT片：1、额骨粉碎性骨折（累及额窦、双侧眼眶上壁），鼻骨骨折，双侧眼眶内侧壁骨折；2、额部、颜面部软组织肿胀并多发异物，右额部颅板下异物；3、颅内积气；左侧眶内积气。

1、根据被鉴定人自诉其受伤过程及法医检查所见，结合住院病历记载伤情及CT、VEP检查结果，认为被鉴定人主要损伤：（1）左眼上下泪小管断裂（目前遗留上下泪小管堵塞）；（2）颜面部皮肤挫裂伤；（3）双侧眼眶内侧壁骨折；（4）额骨粉碎性骨折；（5）鼻骨骨折；（6）多处软组织损伤。

2、被鉴定人因外伤致左眼开放性损伤并上下泪小管断裂，未行泪管吻合术，目前外伤已有半年，冲洗泪道从原点反流，示上下泪小管不通，与外伤部位一致，由于正常情况下泪液经上下泪小点虹吸后经泪小管入泪囊后再经鼻泪管入中鼻道吸收，如泪小管堵塞，可致溢泪。根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.2.8）条之规定，其一眼泪器损伤后遗溢泪，评定十级伤残。

3、被鉴定人因外伤致颜面部挫裂伤，目前已六月余，遗留颜面部瘢痕总长度8.8cm（宽度0.2cm），其中面部中心区瘢痕长8.1cm（宽度0.2cm），虽面部中心区瘢痕累计长度达8.1cm（宽度0.2cm），但颜面部瘢痕累计长度未达到10.0cm（宽度0.2cm）。根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.2.3）条之规定，其面部皮肤瘢痕的后遗症，评定十级伤残。

4、被鉴定人自诉左眼视力下降，入院时病历记载伤情主要为左眼外眼损伤，眼球内结构未出现异常改变，CT虽显示双侧眼眶内壁骨折，但未伤及视神经管，视神经及眼内肌均未累及，复查VEP 示双眼P波潜伏期正常，左眼波幅相对降低，因此外伤致左眼视力下降无损伤基础，且VEP客观视力显示左眼视力0.4，右眼0.8，不构成伤残。

被鉴定人王某交通伤致左眼上下泪小管断裂、颜面部皮肤挫裂伤的损伤后遗症分别评定为人体损伤十级、十级残疾。