司法鉴定所对头部意外伤受害人李某伤残等级、三期及后续治疗费进行法医临床鉴定案

2018年8月30日，被鉴定人李某在某某县龙源镇某村某某组（某县级部门项目部）拆房附近被飞来的木料击中头部受伤，伤后在某某市中心医院、某某县人民医院多次住院治疗。

1、鉴定日期：2019年04月02日

2、鉴定人员、地点：由梁某某、附某某在某某县人民医院病房，对李某进行法医学检验。

3、检验方法：按SF/ZJD0103003-2011《法医临床检验规范》、据委托要求,对被鉴定人进行体格检查并拍照与记录。

4、使用设备：钢直尺、手电筒、叩诊锤、照相机、阅片灯。

5、法医学检验：李某病卧于床,被动体位，营养差、全身重度消瘦，四肢骨型显见,意识模糊、不能言语,呼唤偶尔睁眼、转头,头部及双上肢时有轻微活动,完全不能配合查体。头部左侧开颅术后半环状手术瘢痕长26cm,手术区内颅骨缺失面12×10cm,手术区内上侧头皮凹陷,下方外突并触及波动感;检查瞳孔不配合,鼻饲插管在位,气管切开术气管导管在位,氧气插管在位,床边心电监护。被动屈颈时不能,被动转头时违抗感,胸部稍呈桶状,肋骨骨型明显可见,无局部凹陷;腹部呈舟状,膀胱造痿在位,尿液引流通畅;四肢瘦如“棒状”,肌张力稍高,活动四肢关节困难,肌力无法测出,未见右下肢活动,疼痛刺激无回缩,左下肢疼痛刺激时稍见小腿摆动,左上肢肘伸反射引出,但微弱,其余肢体肌腱反射未引出,未见病理反射,背臀部无压疮。自理生活能力完全丧失。

6、复阅影像资料：李某颅脑CT片所示征象与病历记载相符;右侧锁骨、双侧多处肋骨、胸椎2处、颈胸椎横突多处骨折征象;双肺感染、双胸腔积液征象。某某县人民医院2019年3月6日CT片示:左侧额颞顶骨缺失,骨窗部脑膜脑膨出;左侧额颞叶斑片状低密度影,脑梗塞灶，右侧额颞顶枕部硬脑膜下积液，左侧侧脑室扩张积液；左侧颞顶叶脑软化灶形成。双下胸腔包裹性积液征象，以右侧明显；双肺散在炎性改变。

根据鉴定资料结合法医临床检查所见,按委托要求作如下分析说明:

1、关于损伤与病变:李某于2018年8月30日头部外伤,伤后在当地医院CT检查示左侧额颞顶部硬膜下并硬膜外血肿;右侧眼眶外侧壁、右侧额骨颧突、颧弓多发骨折,部份断端错位;转入市级医院时李某呈重型颅脑损伤表现:即神志呈重度昏迷状态,GCS评分3分,双侧瞳孔不对称,对光反射消失。右侧额面部软组织裂伤并局部污染重;入院当日行“左侧额颞顶开颅陈旧血肿占位切除术”,手术所见硬脑膜张力高,脑搏动消失,术中切除被硬脑膜包裹并分隔占位包块9×3×3cm,包块囊壁厚,与脑组织无明显粘连,病变压迫脑组织,切除病变血肿,脑压减低,脑搏恢复。术后李某一般情况稳定,意识仍呈昏睡状,但呼叫可睁眼。出院诊断为重型颅颅脑损伤:脑疝形成;蛛网膜下腔出血;颅骨多发骨折;左侧额颞顶部陈旧性血肿占位;头面部皮肤挫裂伤;右侧额颞顶部硬膜下积液;左侧锁骨、双侧肋骨、胸椎椎体及横突多发骨折。上述颅脑损伤及颅内自身病变与躯干部多处骨折,有CT诊断和手术所见证实。除颅内陈旧血肿占位病变外,其余颅面骨多发骨折、颅内出血及双侧颞部脑内散在少许血肿、躯干部多处多发骨折,属于2018年8月30日外伤造成。

2、关于致残程度:2018年8月30日李某头部外伤后,左侧额颞顶部硬脑膜外/下血肿,颅面骨多发骨折,部份断端错位,行“左侧额颞顶开颅陈旧血肿占位切除术”,其脑功能明显障碍导致目前四肢非肢体瘫痪（重度）,表现为意识不清、丧失言语及活动能力,全身重度消瘦，四肢肌力在2级以下,靠鼻饲管进食、气管切开持续输入氧气、膀胱造痿引流尿液维持生命。全身及内脏器官功能进行性衰竭,自理生活能力完全丧失。故此,李某的前述损伤,依照“两院三部”2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》标准分别评定伤残:⑴、按“分级”标准5.2.1.5“非肢体瘫运动障碍（重度）”之规定构成二级伤残;⑵、按5.3.1.2“完全感觉性失语或者混合性失语”之规定构成三级伤残;⑶、按5.9.6.2“二椎体压缩性骨折”之规定构成九级伤残;⑷、按5.10.3.7“肋骨骨折6根以上”之规定构成十级伤残。

3、关于伤病关系:2018年8月30日外伤直接造成了李某颅面骨多处骨折,颅内出血及双侧颞部脑内散在少许血肿,锁骨、肋骨、椎骨多发骨折,其颅脑损伤是导致目前四肢非肢体瘫痪运动障碍,生活自理能力完全丧失的主要原因;而左侧额颞顶部硬脑膜外陈旧性出血占位予以手术切除,脑功能重度障碍,导致肢体运动功能及大脑意识活动丧失起到次要作用;按其颅脑损伤因素为主,与疾病共同存在的状况分折,客观上存在损伤与疾病造成瘫痪的因果关系。故此,外伤起主导作用,致残后果参与度为70-80％;疾病占次要地位,致残后果参与度为30-20％。

4、关于护理依赖程度评定：意外伤造成李某特重型颅脑损伤伴四肢非肢瘫重度运动障碍、肌力2-1级，混合性失语,全身多处多发骨折,完全丧失生活活动能力。按GB/T 31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.1.2 表1“躯体伤残日常生活活动能力项目评定分值：吃饭（鼻饲）、翻身、穿脱衣服、床椅转移、洗漱、修饰、大小便等10项活动总得分为0分，依据4.2.2.3项“总分值在20分下，为完全护理依赖”之规定，李某需要完全护理依赖。

5、关于后续治疗费用评定:意外伤造成李某重型颅脑损伤,临床行头部左侧开颅血肿清除并去骨瓣减压手术治疗。目前遗留左侧额颞顶骨12×10厘米的大面积颅骨缺损区域;待其脑组织损伤完全康复、颅内环境完全稳定后,尚需择期进行颅骨缺损修补手术,治疗费用会必然发生;同时,李某特重型颅脑损伤后遗四肢瘫痪,肌力2-1级,需要消耗必要的护理材料。故此,依照《四川司法鉴定执业指引》(六)“必然发生的后续治疗费参考标准”相应项目和（四）条3、4项之规定,其单侧颅骨修补术的治疗费用需要人民币22000.00-24000.00元;“瘫痪（伤残三级以上、三个月以上）,二年内、月300-500元”之规定为7200.00-12000.00元。上述两项费用合计需要人民币29200.00-36000.00元。

1、意外伤造成李某重型颅脑损伤开颅术后遗留非肢体瘫运动重度障碍、完全混合性失语、胸椎二椎体压缩性骨折、双侧肋骨6根以上骨折,按“分级”标准5.2.1.5条、5.3.1.2条、5.9.6.2条、5.10.3.7条之规定分别构成二级、三级、九级、十级伤残。

2、李某颅脑损伤与颅内陈旧性出血占位病变导致瘫痪的伤病关系成立:颅脑外伤起主导作用,致残参与度为70-80％;疾病占次要地位,致残参与度为30-20％。

3、李某需要完全护理依赖。

4、李某单侧颅骨修补手术与瘫痪二年内的治疗费用共需要贰万玖仟贰佰元至叁万陆仟元（29200.00-36000.00元）人民币。