司法鉴定中心对患者就诊输液后死亡死因进行法医病理鉴定案

被鉴定人刘某因咳嗽、咯痰5天，加重伴发热、头晕、呕吐1+天于2019年1月15日10:40入泸州市某区某镇卫生院治疗，入院后给予抗炎、止咳化痰等对症支持治疗。于当日下午14:40左右，在输完液后自行离院。于2019年1月16日02:25因意识障碍回医院，查体无自主呼吸，未扪及大动脉搏动，未闻及心音，立即给予抢救，03:08某区人民医院急诊科到场抢救，抢救无效，宣布临床死亡。为明确死因，委托我中心对被鉴定人进行尸体解剖、死亡原因鉴定。

一、资料摘要：

据泸州市某区卫生和计划生育局尸检申请书、泸州市某区某镇卫生院住院病历记载：被鉴定人刘某（女，34岁）因“咳嗽、咯痰5天，加重伴发热，头晕，呕吐1+天”于2019年1月15日10:40入泸州市某区某镇卫生院治疗。入院查体T：39.0℃，P：74次/分，R：18次/分，Bp：130/64mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿啰音。血常规：白细胞9.45×109/L，中性粒细胞8.59×109/L，中性粒细胞百分比90.8%，淋巴细胞0.30×109/L，淋巴细胞百分比3.2%。胸片示：双下肺散在感染性疾病。入院诊断：1.双下肺肺炎；2.急性上呼吸道感染；3.急性胃炎。入院后给予抗炎、止咳化痰等对症支持治疗。于当日下午14:40左右，在输完液后自行离院。于2019年1月16日02:25因意识障碍回医院，查体无自主呼吸，未扪及大动脉搏动，未闻及心音，立即给予建立静脉通道，高流量吸氧，持续心外按压，静脉注射肾上腺素等抢救措施。03:08某区人民医院急诊科到场抢救，无自主呼吸，未扪及大动脉搏动，未闻及心音，瞳孔散大、固定，心电图显示直线，宣布临床死亡。

二、鉴定过程：于死亡后17小时19分进行了尸体解剖。

（一）尸体解剖肉眼观察

青年女性尸体，着装整齐，尸长155.0cm。发育正常，营养好。尸斑鲜红色，压之部分褪色，分布于颈、肩、背、四肢背侧。尸僵存在于颌部、颈部及四肢关节。发长17.0cm，黑色，直发。头皮未见损伤及血肿。面部苍白、双眼闭合，双眼角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.5cm。睑结膜、球结膜苍白。鼻腔无分泌物。口唇紧闭，苍白，口腔无分泌物。双侧耳廓青紫色，双侧外耳道无分泌物。颅骨及面部诸骨均未扪及骨折征。气管居中，颈部皮肤未见损伤。胸腹部皮肤苍白，胸骨及肋骨无骨折。腹部膨隆，下腹部见妊娠纹，下腹部正中脐下1.0cm见一纵行线状陈旧性瘢痕，长11.0cm。四肢皮肤苍白，无畸形、骨折。右肘窝、腕部桡侧及手掌背侧见静脉穿刺点；左手掌背侧见静脉穿刺点。双手十指甲床暗紫色，双脚十趾甲床苍白。肛门、外阴未见异常。全身浅表淋巴结未扪及。

胸腹联合“│”型切口，腹壁脂肪厚5.0cm。大网膜位置正常，腹腔内未见液体。膈高：左侧平第5肋，右侧平第5肋间。肝脏下缘位于剑突下4.0cm，右锁骨中线平肋缘。食管黏膜较光滑，内见少许黏液，胃内见暗红色黏稠液体，约100ml，黏膜充血，未见溃疡。空、回肠胀气，肠壁充血，未见坏死。肠系膜淋巴结无肿大。阑尾位置正常。结肠未见坏死。胆囊充盈，胆道通畅。肝脏重1636.0g，体积26.0cm×19.0cm×9.0cm，表面光滑，表面和切面暗红色，质软。胰腺重100.0g，体积15.0cm×5.0cm×2.5cm，表面光滑，表面和切面灰红色，胰周脂肪组织未见坏死。脾脏重220.0g，体积13.0cm×8.0cm×5.0cm，表面光滑，表面和切面暗红色，脾髓不易刮下。左肾重130.0g，体积10.0cm×5.5cm×3.5cm，右肾140.0g，体积11.0cm×7.0cm×4.0cm。切面均呈暗红色，皮髓质分界清，双肾被膜光滑、易剥离。双侧肾上腺表面及切面金黄色。膀胱充盈。

颈部皮肤未见创伤及出血，颈部肌肉无出血，甲状软骨、环状软骨、舌骨无骨折。双侧锁骨、胸骨及肋骨无骨折。双侧胸腔少许淡红色液体。咽喉黏膜充血，少许黏液附着，会厌、喉头无水肿，双侧扁桃体轻度增大。纵膈无出血。气管居中，气管内见较多淡红色黏稠液体，气管黏膜轻度充血。左肺重325.0g，体积20.0cm×11.0cm×4.5cm；右肺重359.0g，体积20.0cm×12.0cm×5.0cm。双肺切面呈海绵状，暗红色，以双下肺为甚，挤压有暗红色液体流出。心包腔少许淡黄色清亮液体。心脏重310.0g，体积13.0cm×12.0cm×5.0cm，左室壁厚1.1cm，右室壁厚0.4cm，室间隔厚1.1cm。各瓣膜光滑，无增厚、粘连。瓣膜口周径：二尖瓣8.5cm，三尖瓣11.5cm，主动脉瓣7.0cm，肺动脉瓣7.0cm。冠状动脉开口位置正常，冠状动脉通畅。主动脉内膜见少许脂纹。

头皮无水肿，无出血。颅骨无骨折。硬脑膜完整，硬膜外未见出血。脑重1244.0g，体积16.0cm×14.0cm×12.0cm。蛛网膜血管扩张、淤血。脑回明显增宽，脑沟变浅，小脑蚓部见压迹。椎动脉及基底动脉通畅。垂体未见明显异常。

（二）病理组织学检查

脑：脑组织疏松水肿，大脑、小脑蛛网膜下腔血管扩张充血，大脑蛛网膜下腔灶性出血。神经细胞及血管周围间隙增宽，脑实质血管扩张充血，部分血管周围见淋巴细胞浸润，形成淋巴细胞套。部分神经细胞肿胀，中央尼氏体溶解；部分神经细胞固缩、红色变性，周围见胶质细胞围绕，可见卫星现象及噬神经细胞现象。胶质细胞弥漫增生。脑实质尤其是部分血管旁可见灶性神经基质染色浅淡，排列疏松，细胞数量减少。脑干部分神经细胞肿胀，尼氏体消失。小脑层次清楚，间质血管扩张充血，蒲肯野细胞中央尼氏体溶解。

垂体：部分细胞颗粒变，间质充血。

心脏：心肌细胞排列紊乱，心肌纤维锯齿状断裂明显。部分心肌红色颗粒变性。心肌间质及心外膜血管扩张充血伴灶性出血（右心室为甚），心肌脂肪浸润（右心室壁为甚）。冠状动脉内膜光滑。

主动脉：层次清楚，内膜下见少许泡沫细胞。

喉、气管：会厌部黏膜上皮部分脱落，间质充血伴多量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及少许中性粒细胞等炎细胞浸润。气管部分浅表黏膜上皮脱落，间质充血伴多量淋巴细胞、中心粒细胞为主炎细胞浸润。

双肺：支气管部分黏膜上皮脱落，管腔内可见黏液栓，管壁间质血管充血伴多量淋巴细胞及少许中性粒细胞为主炎细胞浸润。部分肺泡腔内见水肿液。肺间质增宽，血管及毛细血管充血伴出血（以双肺下叶为甚），部分间质血管旁见淋巴细胞为主炎细胞浸润。

肝脏：肝小叶结构较清楚。部分肝细胞脂肪变性明显，肝血窦扩张伴充血。门管区增宽，纤维组织增生伴少许炎细胞浸润。

胰腺：中-重度自溶，间质充血。

脾脏：白髓变窄，红髓增宽；血窦扩张、充血。

肾脏：轻度自溶，皮质、髓质组织结构较清除。部分肾小管上皮细胞红色颗粒变性，间质毛细血管充血。

肾上腺：轻度自溶，结构较清楚，间质充血。

食管、胃及肠：食管黏膜间质充血伴少许炎细胞浸润。胃黏膜中度自溶，间质充血，固有层见炎细胞浸润。肠黏膜中度自溶，间质血管充血。

（三）实验室检查

西南医科大学附属医院医学检验部检验报告（登记号：0000858563）：免疫球蛋白+C3+C4： IgA 2.06g/L（参考范围：0.7-4.0g/L），IgG 12.17g/L（参考范围： 7-16g/L），IgM 2.22g/L（参考范围：0.4-2.3g/L），C3 1.276g/L（参考范围：0.9-1.8g/L），C4 0.359g/L（参考范围：0.1-0.4g/L），IgE 74.2IU/ml（参考范围：0-100IU/ml）。

（四）法医病理诊断

1. 病毒性脑炎伴脑疝形成：脑淤血，脑水肿，小脑蚓部见压迹，神经细胞变性坏死，胶质细胞增生，血管周围淋巴细胞浸润形成淋巴细胞套；可见卫星现象及噬神经细胞现象。

2. 呼吸系统感染：

（1）急性咽喉炎；

（2）急性气管-支气管炎伴支气管周围炎；

（3）局灶性间质性肺炎；

（4）急性肺淤血、水肿伴出血（双肺下叶为甚）。

3.心肌脂肪浸润。

4.肝细胞脂肪变性伴急性肝淤血。

5.慢性浅表性胃炎。

6．全身各器官（心、肾、肾上腺、胰腺、脾脏、垂体、食管、胃、肠等）实质细胞变性伴间质充血及灶性出血。

7．胰、肾、肾上腺、胃肠黏膜自溶。

根据委托方的送检材料，西南医科大学附属医院医学检验部检验报告,结合刘某尸体表面检查、尸体剖验及组织学检查所见，分析说明如下：

1、未发现被鉴定人存在有中毒、过敏、机械性损伤、机械性窒息致死的证据，可除外因中毒、过敏、机械性损伤、机械性窒息导致的死亡。

2、经对尸体行尸表检验、尸体解剖检验和病理组织学检查，被鉴定人刘某主要存在：病毒性脑炎伴脑疝形成，依据：①大脑蛛网膜血管扩张、淤血。脑回明显增宽，脑沟变浅，小脑蚓部见压迹。②镜下见蛛网膜血管充血伴灶性出血，脑间质血管充血，部分血管周围见淋巴细胞浸润形成淋巴细胞套；脑水肿（神经细胞及血管周围间隙增宽）；神经细胞变性坏死（部分神经细胞肿胀，中央尼氏体溶解，部分神经细胞固缩、红色变性，周围见胶质细胞围绕，可见卫星现象及噬神经细胞现象；脑实质尤其是部分血管旁可见灶性神经基质染色浅淡，排列疏松，细胞数量减少；脑干部分神经细胞及小脑蒲肯野细胞肿胀，尼氏体消失；胶质细胞弥漫增生）。③据泸州市某区某镇卫生院住院病历记载：入院后，死者有咳嗽、咯痰伴发热，头晕，呕吐，随后病情加重，出现昏迷、意识障碍等临床表现。解剖未发现其他致死性病变。综上所述，被鉴定人系病毒性脑炎，引起神经细胞变性坏死、引发脑水肿、颅内高压，致脑疝形成，压迫呼吸循环中枢而引起死亡。

3、尸检还发现被鉴定人存在①急性咽喉炎，②急性气管-支气管炎伴支气管周围炎，③局灶性间质性肺炎，支持鉴定人患有急性呼吸系统感染。可加重缺氧和呼吸功能障碍，加速死亡过程。尸检还发现被鉴定人还存在心肌脂肪浸润，肝细胞脂肪变性伴急性肝淤血，慢性浅表性胃炎等，均为非致死性病变。

综上所述，被鉴定人刘某系病毒性脑炎伴脑疝形成，致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。

被鉴定人刘某系病毒性脑炎伴脑疝形成，致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。