司法鉴定中心对张某意外摔伤与其脑梗死参与度进行法医临床鉴定案

2018年3月23日，张某因意外摔伤，先后前往内蒙古某医院、吉林大学某医院治疗，住院期间诊断为脑梗死。现经法院委托对张某意外摔伤与其脑梗死参与度进行鉴定。

（一）病历摘要

1.2018年3月23日-2018年3月24日内蒙古某医院住院病案记载：该患者于2小时前骑摩托车时不慎摔伤，伤及头、胸部，家属诉患者伤后出现短暂意识障碍，右侧肢体运动障碍，伤后被家人急送我院就诊，急诊以“头胸部外伤”收入院。专科情况：嗜睡状态，言语含混，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，左侧鼻唇沟变浅，口角左偏，鼻腔见少量陈旧性血性分泌物，双侧外耳道无异常分泌物，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。诊疗经过：入院后完善相关检查，头颅MRI示：脑梗死（左额颞顶），胸部CT示：右肺挫裂伤，右侧第2、3肋骨折，请胸外科、神经内科会诊后，给予改善脑循环、清除氧自由基、置胸带等对症治疗。出院情况：神志清，不完全运动性失语，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，左侧鼻唇沟变浅，口角左偏，鼻腔及双侧外耳道无异常分泌物，左侧肢体肌力V级，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力Ⅱ级，肌张力正常，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。出院诊断：脑梗死（左额颞顶），右肺挫裂伤，右侧第2、3肋骨折。

2.2018年3月25日-2018年4月8日吉林大学某医院住院病案记载：患者于入院前2天骑摩托车时，不小心摔倒，面部着地，无意识不清，无肢体活动不灵，于摔倒后1小时突然出现右侧肢体活动不灵，言语不清，不伴有大小便失禁，急就诊于当地医院，行头核磁（2018-03-23，外院，自阅）：左侧顶叶急性脑梗死。诊断为脑梗死、右侧肋骨骨折，给予对症治疗，于入院前1天病情加重，出现持续性右侧上肢不能动，右下肢不能行走，伴言语不能，于当地医院给予改善循环、营养神经等对症治疗后略好转，现为进一步诊治，就诊于我院急诊。专科情况：面部少许结痂，意识清晰，完全运动性失语，不完全感觉性失语，右侧中枢性面舌瘫，眼球各方向运动灵活，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直间接对光反射灵敏，左侧肢体肌力5级，右上肢肢体肌力0级，右下肢肢体肌力3级，四肢肌张力正常，双侧肢体腱反射正常引出，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阴性，无项强，Kernig征阴性，双侧跟膝胫试验不稳准，余查体不能配合。诊疗经过：给予改善循环、营养神经、抗血小板聚集、及对症支持治疗。出院情况：神清，不完全混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，眼球各方向运动灵活，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直间接对光反射灵敏，左侧肢体肌力5级，右上肢肢体肌力3级，右下肢肢体肌力4级，右侧肌张力高，反射活跃，右侧Babinski征阳性，Chaddock征阴性，无项强，Kernig征阴性，双侧跟膝胫试验不稳准。出院诊断：脑梗死，高血压病2级（极高危），右上肢血栓性浅静脉炎，血脂异常-高低密度脂蛋白胆固醇血症，高甘油三酯血症。

3.吉林大学某医院经颅多普勒超声报告单摘要（2018- 03-28）：张某，男，47岁。

超声所见：左侧大脑中动脉、前动脉呈相对低流速低搏动血流信号改变，且左侧大脑前动脉血流信号反向，压同侧颈总动脉血流信号无改变，压对侧颈总动脉血流信号下降，证实前交通动脉开放；右侧大脑前动脉血流速度增快，频谱形态大致正常，考虑代偿。

左侧眼动脉血流信号反向且频谱颅内化，左侧颈内动脉虹吸部呈相对低流速低搏动血流信号改变，压同侧颈总动脉血流信号下降。

左侧“滑车上动脉”血流信号反向且频谱颅内化，压同侧颞浅动脉及下颌动脉血流信号下降，证实左侧颈外动脉→颈内动脉侧支开放。

超声提示：左侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞；前交通动脉开放；左侧颈外动脉→颈内动脉侧支开放。

（二）法医学检验

1. 检验方法

依据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行法医学阅片。

2.阅片所见：

1）.复阅2018年3月23日内蒙古某医院张某头部MRI影像片示：左侧额颞顶叶、左脑室旁见斑片状异常信号影，于T1WI呈低信号，于T2WI呈稍高信号，于DWI呈高信号。

2）.复阅2018年3月29日吉林大学某医院张某头部CT影像片示：左侧额颞顶叶、左脑室旁见斑片状低密度影。

对送鉴材料进行查阅，了解到2018年3月23日，张某因意外摔伤受伤，先后前往内蒙古某医院、吉林大学某医院住院治疗，经检查诊断为：脑梗死（左额颞顶），右肺挫裂伤，右侧第2、3肋骨折。

根据该被鉴定人病历中多普勒超声报告单记载：“左侧大脑中动脉、前动脉呈相对低流速低搏动血流信号改变，且左侧大脑前动脉血流信号反向，右侧大脑前动脉血流速度增快，频谱形态大致正常，考虑代偿”，“左侧滑车上动脉血流信号反向且频谱颅内化，压同侧颞浅动脉及下颌动脉血流信号下降，证实左侧颈外动脉→颈内动脉侧支开放”。说明该被鉴定人左侧颈内动脉存在重度狭窄闭塞，并且前交通动脉已开放，右侧大脑前动脉代偿性血流速增快。而大脑半球的前2/3血运由颈内动脉供应，以营养大脑皮质及其深面的髓质，大脑前、中动脉均为颈内动脉供应脑的主要分支，双侧大脑半球的大脑前动脉借由前交通动脉相连，当一侧大脑前动脉发生血运异常时，对侧的大脑前动脉将通过前交通动脉进行代偿性血流量增加，以维持脑部的基本营养供应。

医疗文献记载：“脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征（见《神经病学》，第8版）”。病历记载该被鉴定人脑梗死发生的部位为左侧额颞顶叶、左脑室旁，此部位的供养血管为大脑前、中动脉，超声报告亦提示该被鉴定人左侧颈内动脉出现重度狭窄闭塞，符合因颈内动脉闭塞导致左侧大脑半球缺血并进一步出现脑梗死的病理机制。但该被鉴定人于吉林大学白求恩第一医院住院病历记载：“患者于入院前2天骑摩托车时，不小心摔倒，面部着地，无意识不清，无肢体活动不灵，于摔倒后1小时突然出现右侧肢体活动不灵，言语不清”，病历中也可见到关于其头面部外伤的相关记载。根据病历记载情况可以了解到，该被鉴定人张某摔倒后并未立即出现脑梗死的相关症状，而是在摔伤一段时间后才出现“右侧肢体活动不灵，言语不清”等脑梗死症状。

由此可知该被鉴定人张某自身存在左侧颈内动脉狭窄、左大脑半球血供差的病理基础，在外伤刺激精神紧张等情况下脑血管出现痉挛等使左侧脑动脉进一步狭窄，血供进一步减少，才诱发出现了脑梗死并表现出相关临床体征。由此可知，被鉴定人张某意外摔伤与其脑梗死之间存在因果关系，参与度为诱发因素。

被鉴定人张某意外摔伤与其脑梗死之间存在因果关系，参与度为诱发因素。