司法鉴定所对工伤当事人半月板损伤与摔伤因果关系进行法医临床鉴定案

2015年11月27日被鉴定人卢某在工作中受伤，临床诊断“右膝半月板损伤”。2016年1月8日扬州市某人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》。现因卢某工作的公司对“工伤认定”提出异议，案件审理需要，扬州市某人民法院委托本所根据现有资料，对卢某右膝半月板损伤与2015年11月27日的摔倒是否存在因果关系进行法医学鉴定。

【病史摘录】

1、扬州市通用门诊病历（扬州广陵新城中医医院）摘要：

2015-11-27 14:00记载：右膝部扭伤、痛肿、活动不便半天。查：右膝部无畸形，无肿胀，膝髌内侧压痛（+），膝关节功能正常。X线片：未见异常。诊断：右膝半月板损伤。

2016-01-07 19:00记载：右膝部行走痛肿，有外伤史，壹月余。查：右膝部无畸形，膝内侧压痛（+），研磨（±），膝屈伸功能尚可。外院MRI片示：半月板损伤。医嘱：休息壹个半月，减少运动。印象：右膝关节半月板损伤。

2016-02-23 08:00记载：右膝部行走仍感痛肿，2月余。查：右膝部无畸形，膝内侧压痛（+），膝关节屈曲功能障碍。医嘱：休息壹个月。印象：右膝关节半月板损伤。

2016-03-01 08:00记载：右膝部痛肿，功能尚可。右膝活动不便三个月。查：右膝无畸形，无肿胀，膝关节内侧压痛（+），膝关节功能可。医嘱：休息壹个月，适当加强右膝关节功能锻炼。印象：右膝关节半月板损伤。

2016-04-21 14:00记载：右膝关节仍感痛肿，活动右膝不便4月余。查：右膝无畸形，无肿胀，膝内侧压痛（+），膝关节功能可。医嘱：休息壹个月。印象：右膝关节半月板损伤

2、扬州广陵新城中医医院出院记录摘要（住院号：1800400）：

入、出院日期：2015年12月2日～2015年12月7日

入院时情况：患者因“右膝关节外伤、痛肿、活动不便6天”入院。查：右膝部无畸形，略肿胀，膝关节内侧压痛（+），浮髌（-），研磨试验（±），膝关节活动正常。外院MRI示：右膝关节半月板损伤。

住院经过：入院后常规检查，给予消炎止肿、活血化瘀、复方骨肽、中药外敷、膝关节腔内曲安奈德注射治疗。

出院情况：全身情况好，诉右膝关节痛肿减轻，行走仍不便。查：右膝部无畸形，无肿胀，膝内侧压痛（±），膝关节活动尚可。

出院诊断：右膝关节半月板损伤。

1、检验方法:

按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人李某进行检验。

2、体检：

神志清楚，步入检查室，自动体位，查体合作。自诉：右膝关节下蹲时痛。双膝外观正常，无畸形，无明显肌萎缩，双膝浮髌试验（-），过伸过屈痛（±），麦氏征（-），侧方张力试验（-），抽屉试验（-），双膝关节屈伸活动良好。

3、阅片：

（1）2015年11月27日扬州东方医院右膝关节MRI电子影像片（片号：43607）示：右膝关节腔少量积液，骨骼形态信号未见异常，内侧半月板未见异常，外侧半月板后角损伤达Ⅱ°-Ⅲ°，前后交叉韧带、内外侧副韧带未见异常，关节周围软组织未见异常。

（2）2016年10月28日苏北人民医院双膝关节MRI片（影像号：300857995）示：左膝关节股骨下段、胫骨上段少许骨髓水肿，左膝外侧半月板前角及内侧半月板后角变性，左膝关节腔少量积液；右膝关节股骨下段、胫骨上段多发骨髓水肿，右膝髌骨软化，右膝外侧半月板前角及内侧半月板后角变性，右膝关节腔少量积液。

（-）被鉴定人卢某右膝外伤的诊疗经过及处理的基本事实

2015年11月27日被鉴定人卢某工作中右膝外伤，其工作单位同事陪同到江苏省武警总队医院首诊，摄X线片右膝未见明显骨折。当日被鉴定人自行前往扬州广陵新城中医医院门诊就诊，医生建议右膝MRI检查，扬州东方医院MRI检查示“右膝外侧半月板前角及内侧半月板后角损伤，右膝关节囊及髌上囊少量积液”，临床诊断“右膝半月板损伤”。2015-12-02～2015-12-07被鉴定人在扬州广陵新城中医医院住院治疗，给予消炎止肿、活血化瘀、复方骨肽、中药外敷、膝关节腔内曲安奈德注射治疗，“好转”出院。被鉴定人出院后多次到该院门诊就诊，医嘱“减少运动，休息，适当加强右膝关节功能锻炼”，一直未予制动、关节镜检查。

半月板损伤的医学理论及实践

半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板，即内侧半月板与外侧半月板，半月板血供差，破裂后愈合能力很差。临床诊断的“半月板损伤”专指“半月板撕裂伤”，分为6个型：纵裂、中1/3撕裂、前角撕裂、前1/3撕裂、后1/3撕裂、分层劈裂。

急性半月板损伤有明确外伤史，表现为受伤后膝关节屈痛、伸不直，并迅速出现肿胀，有时有膝关节内积血。急性期过后转入慢性期，此时肿胀已不明显，关节功能亦也恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响，有时活动时突然听到“咔嗒”一声，关节不能伸直，忍痛挥动几下小腿再听到“咔嗒”声，关节可伸直，此种现象称为“关节交锁/解锁”，这种现象可以频繁发生，影响日常生活与运动。

半月板损伤慢性阶段，体征有关节间隙压痛、弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌萎缩，沿关节间隙扪摸可以检查出压痛点，根据痛点部位可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平状劈裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳，膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下，长期难以解锁，股内侧肌萎缩为废用性，该体征提示膝关节内部结构紊乱。临床上有几种特殊检查（试验）对诊断意义重大，如过伸试验（+）提示破裂处牵拉或挤压产生剧痛，过屈试验（+）提示破裂的后角被卡位产生剧痛，半月板旋转试验（麦氏征）阳性可以判断后角、体部、前角损伤。

分辨率高的MRI可以清晰显示半月板变性、破裂信号，半月板异常信号常用三级系统区分，影像报告习惯表达为半月板损伤Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、Ⅱ°提示半月板间质退变，不属于撕裂，多见于劳损、变性，没有临床症状。Ⅲ°表示半月板部分或全层撕裂，伴有临床症状，MRI诊断半月板撕裂以局限性和方向性为特征（急性损伤者双侧对比检查有参考价值）。急性半月板损伤除半月板异常特征性信号（+），且常伴有邻近结构组织的信号异常改变。由于膝关节内组织解剖关系复杂，受MRI操作条件及设备分辨率、软件设置的限制，以及图像阅读者的临床经验及判读能力的影响，常导致MRI检查报告出现半月板损伤的假阳性结果。临床实践中，MRI检查半月板假阳性的发生率远大于假阴性，阴性准确率可达95%。关节镜诊断是一项新技术，可以直接动态观察并记录半月板损伤撕裂的部位、方向及程度，同时进行有效的临床治疗。

急性半月板损伤可采用长腿石膏托或膝关节可调式支具制动，有积血者可局麻下抽尽后加压包扎，对先期治疗无效、影像工作生活的，临床上多采取经关节镜确诊，根据分类选择半月板修补、成形、切除手术，创伤小，恢复快。确诊急性半月板损伤的要点包括：1、外伤史（尤其需分析其损伤机制）；2、临床表现；3、医生检查的阳性体征及特殊试验；4、医学物理检查阳性，MRI检查半月板损伤信号，需区分劳损、变性信号对应的陈旧性慢性损伤，急性损伤对应的新鲜信号—除半月板信号改变伴有软组织、骨组织、关节腔、邻近结果信号异常，还需排除假阳性信号，对难以定性的需进一步关节镜检查确诊。上述四要素应存在相互关联、彼此印证的关系，需全面分析作出合理判断。

被鉴定人卢某右膝半月板损伤与2015年11月27日的摔倒是否存在因果关系分析

被鉴定人卢某2015年11月27日有明确右膝部外伤史，伤后江苏省武警总队医院摄X片示“右膝关节未见明显骨折，膝关节面光整，关节间隙未见明显增宽及狭窄”，当日即到扬州广陵新城中医医院门诊就诊，门诊医生根据扬州东方医院MRI检查报告单中的“印象”诊断为“右膝半月板损伤”。

被鉴定人在下楼过程中滑倒摔伤，推测受伤时存在半屈、扭挤可能，但门诊检查仅发现“右膝内侧间隙压痛”的阳性体征，伤后当日东方医院作右膝MRI检查（无左膝对比）示“右膝外侧半月板前角及内侧半月板后角线状高信号，与关节面相通”，但本所请本院影像科专家会诊该片示“右膝外侧半月板损伤达Ⅱ°-Ⅲ°，内侧半月板未见异常”，否定其内侧半月板存在损伤，而被鉴定人伤后临床检查及表现均不支持其外侧半月板急性损伤。

结合被鉴定人的诊疗经过，从受伤至今未进一步经关节专科专家诊断检查，没有针对半月板损伤作规范治疗。本所鉴定查体示被鉴定人右膝屈伸活动良好，过伸过屈痛（±），麦氏征（-），MRI检查示双膝关节股骨下段、胫骨上段少许骨髓水肿（提示双膝存在新鲜外伤可能），双膝外侧半月板前角及内侧半月板后角变性，双膝膝关节腔少量积液，未发现半月板撕裂阳性信号，不支持2015年11月27日卢某右膝外伤导致右膝急性半月板损伤（半月板一旦撕裂仅少数边缘轻微撕裂能愈合修复）。

综上所述，被鉴定人2015年11月27日右膝部外伤史明确，此外伤造成其右膝外侧半月板损伤缺乏依据，右膝外侧半月板Ⅱ°-Ⅲ°信号符合右膝外侧半月板慢性损伤或变性。根据临床医学理论及实践，本所认定被鉴定人右膝半月板损伤与2015年11月27日的摔倒之间不存在因果关系。

根据现有资料，本所认为被鉴定人右膝半月板损伤与2015年11月27日的摔倒之间不存在因果关系。