司法鉴定所对交通事故受害人腭瘘伤残等级进行法医临床鉴定案

高某（男，30岁）于2016年5月10日因交通事故受伤，伤后在苏州大学附属第一医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院就诊治疗。现为妥善处理此案，特委托本所按照特委托本所按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》对其伤残程度进行法医学鉴定进行鉴定。

（一）病历摘要

1.2016年05月11日门诊病历

车祸致全身多处外伤。眼科会诊：双眼睑肿胀，淤青。右眼结膜下血肿。双眼角膜清，前房明，瞳明，直径3mm，光反应纯在，眼底检查不合作。CT示：双眼眶壁多发骨折，双眼环结构完整。诊断：双眼钝挫伤，双眼眶壁骨折。耳鼻咽喉科会诊：上颌及鼻部挫裂伤，硬腭粉碎，鼻部畸形渗血不断。处理：气管切开。口腔科会诊：上唇至鼻底完全裂开，上颌骨粉碎性骨折，深至咽部，组织结构不清，渗血，面部畸形严重。处理：予上唇部分拉拢缝合，减少出血，转院。

2.2016年05月11日至2016年05月24日住院病历

完善术前检查，在全麻下联合眼科、耳鼻喉科手术，导航辅助下行口内切口、右睑缘切口及右眉弓切口下“右颧上颌骨骨折切开复位内固定术+左上颌骨骨折切开复位术+右眶底重建术+右内眦韧带复位固定术+腭部打包+颌间结扎”,予以抗炎、止血、消肿、营养支持、补液等治疗，并行颌间牵引。诊断：多发性面骨骨折。

3.2017年01月06日至2017年01月13日住院病历

因术后腭部发生穿孔，上唇不对称畸形，影响外观进食及发音入院。检查：颌面部不对称，鼻背宽，略左偏，鼻尖偏左，左侧鼻孔较右侧大，左侧鼻底至右侧上唇见疤痕，右侧唇峰略高于左侧，右侧唇红部见切迹，眼球运动障碍，无视物模糊，双侧眶下区及上唇感觉对称。右侧眉弓外侧及右侧睑缘下见手术后疤痕。张口度约4.5cm，张口型向下，双侧颞下颌关节髁突外极、盘后区、咀嚼肌未及异常压痛。口内12-21缺失，余牙咬合关系可，上颌前庭沟见术后疤痕，略变浅，腭部见软硬腭交界处一直径约3cm穿孔，周围疤痕组织，穿孔内可见双侧下鼻甲增生肥大，未见犁骨。发音时可及重度鼻音。诊断：腭瘘，唇畸形。住院经过：于2017-1-9全麻下行“骨折术后留置钛板取出术+腭瘘修补术+唇畸形矫正术”。术后抗炎止血消肿对症支持治疗。

4.2017年12月22日至2018年01月02日住院病历

因腭瘘术后复瘘入院治疗。入院后完善检查，于2017-12-26在全身麻醉下行腭瘘修补术+邻近瓣修复术+唇畸形矫正术，术后抗炎消肿对症支持治疗。

（二）法医学检验

1.检验方法

本所鉴定人员于2018年05月23日在本所法医检查室，按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人刘子成进行法医学检验。

2.法医学查体：一般情况好，神志清，查体合作。面部多处线性瘢痕（左额0.5cm，右眉外侧2cm，右下睑2cm，右鼻翼1.5cm，上唇左侧1.5cm，上唇中间2cm，上唇右侧1.3cm）共计长10.8cm，部分高于皮面，色素轻度改变。鼻梁左侧塌陷。张口度正常，咬合关系可，上腭4mm×4mm瘘口。

3.阅片记录：受伤当日（2016年5月11日）头颅+颌面部CT平扫示多发面骨骨折。第一次术后（2016年5月20日）头颅+颌面部CT平扫+三维重建示：多发面骨骨折内固定在位。

腭部在解剖学上分为硬腭和软腭两部分：硬腭主要由上颌骨的腭突和腭骨的水平板构成，位于腭的前部，介于鼻腔和口腔之间。其主要功能是将鼻腔与口腔分隔，避免食物进入鼻腔和鼻腔分泌物流入口腔，有利于保持口、鼻腔的清洁卫生。软腭主要由腭咽肌、腭舌肌、腭帆张肌、腭帆提肌和腭垂肌五对肌组成，并且与咽侧、后壁上的咽上缩肌的肌纤维相连，形成腭咽肌环，是发音和言语、吞咽等功能的重要解剖结构。

腭瘘一般是指原发腭裂修复术后，在口鼻腔间存在不正常的相通，是相对常见的术后并发症，可以发生在硬、软腭的任何部位。腭瘘对吸吮、言语、口鼻腔自洁环境、听力功能有着不同程序的影响。腭瘘一般通过手术可以修复，但是复发率较高。据相关报道第一次腭瘘修复术后的再发率为37%，第二次腭瘘修复术后的再发率为25%。

在GB 18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道标》）中颌面部损伤后或是以解剖结构破坏（如上下颌骨缺损伴牙齿脱落、鼻结构缺损或畸形、颌面部骨或软组织缺损等），或是以结构损伤后遗留功能障碍（如口腔或颞下颌关节损伤张口受限）作为定残依据。对于颌面部严重损伤经手术重建后，发生腭瘘的情况，《道标》中并无相应条款。该案中①被鉴定人因交通事故致多发面骨骨折（累及眶壁、鼻骨、上颌骨等），损伤严重；②经颌面部重建及内固定手术，术后并发腭瘘，且经两次修复术后依旧未能关闭瘘道；③目前内固定仍在位，检查中张口度正常，咬合关系尚可，交流中未查及明显的发音障碍。综上所述，被鉴定人高某目前遗留腭瘘，影响其饮食以及口鼻腔自洁能力，评价为日常活动能力轻度受限为宜，比照《道标》4.10.2j和附录A.10条评定为Ⅹ级（十级）伤残；遗留面部线条状瘢痕（累计超过10cm），按照4.10.2o条，评定为Ⅹ级（十级）伤残。

被鉴定人高某因交通事故致多发面骨骨折，遗留腭瘘，构成Ⅹ级（十级）伤残；遗留面部瘢痕，构成Ⅹ级（十级）伤残。