司法鉴定中心对交通事故受害人赵某伤残等级进行法医临床鉴定案例

根据委托方提供的材料和事故认定书记载：2012年1月24日，赵某因交通事故受伤。现委托方要求参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667—2002）对赵某的伤残等级进行法医临床鉴定鉴定。

资料摘要:

1.2012年1月24日某市人民医院住院病历（№.0035XXX）摘要：主诉：车祸致头部、右面颊部疼痛2小时。检查：神志清，头部及面部多处轻压痛，右眼睑青紫肿胀明显，睁眼困难，右下腹轻压痛，四肢活动正常，肌力Ⅴ级。头颅CT示：右侧眼眶内侧壁骨折伴右侧筛窦积液、右眼眶内积气；右侧上颌骨改变考虑良性骨肿瘤或肿瘤样改变，以骨纤维异常增殖症可能为大。诊断：右眼眶内侧壁骨折，右眼钝挫伤。2012年2月8日出院情况：神志清，头部及面部无压痛，右眼结膜充血明显，右下腹无压痛，四肢活动正常，肌力Ⅴ级。

2.2012年2月1日某某医学院附属眼视光医院门诊病历摘要（№.105XXX）：主诉：右眼红，视物模糊8天。检查：神志清，右眼稍内陷，眼位正，眼运可，右颞侧球结膜下片状出血。诊断：右眼眶内侧壁骨折，右眼钝挫伤。当地查CT示：右眼眶内侧壁骨折。2012年2月13日复查：矫正视力:左眼1.0，右眼1.0。同视机结果示：正前方无复视像;右下方水平斜向分离缺失;周边像属于左眼。2012年2月27日复查:仍觉双眼复视。检查：右眶区肿胀，外眦切口甲级愈合，结膜水肿，右眼外、下转受限。2012年3月5日复查:双眼复视较前改善，右眼运动较前改善。检查：右眼结膜水肿，内侧手术切口甲级愈合。2012年4月9日复查:复视较前改善。检查：右眼外、下转受限约5度，右眼位略高。2012年5月7日复查:仍有复视。检查：右眼下转约5度。2013年1月18日复查:右眼面部肿胀。检查：右眼下转受限约10度。

3.2012年2月13日某某医学院附属眼视光医院住院病历摘要（№.003XXX）：主诉：车祸后右眼窝凹陷1月。检查：神志清，VAsc：od：0.12，os：0.2；VAcc：od：-2.00/-4.00×175=1.0，os：-1.50/-3.00×180=1.0；IOP：od：17.4mmHg，os：18.3mmHg。右侧脸颊红肿隆起，轻压痛。右眼睑轻水肿，闭启自如，颞侧结膜下见中等量积液，角膜透明，前房深清，晶状体透明，表面见少量色素颗粒附着，视乳头界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光未见。四肢活动正常，肌力Ⅴ级。处置：于2012年2月14日行右眼眶壁骨折修复+人工骨片植入+外眦成形术，术后给予抗感染等对症支持治疗。诊断：右眼眶壁骨折，右眼结膜下出血，双眼屈光不正，右侧上颌骨骨纤维异常增殖症。2012年2月20日出院情况：神志清，VAsc：od：0.3，os：0.2；IOP：od：指侧Tn，os：指侧Tn。右侧脸颊红肿隆起，轻压痛。右眼睑水肿明显，结膜中度水肿，其下见少量淤血，外眦角切口闭合好，缝线在位，角膜透明，前房深清，晶状体透明，表面见少量色素颗粒附着，视乳头界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光未见。四肢活动正常，肌力Ⅴ级。

1.鉴定方法

根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人赵某进行检验。

2.体格检查

神志清楚，步入检查室，查体合作，对答切题。右眼视力0.2，左眼视力0.2。双眼球运动：双眼向下运动，右眼下转受限。平视时眼位不正，右眼瞳孔向左上移位。双眼睑无殊，双角膜清，双侧瞳孔等大，直径0.3cm，对光反应存，晶状体透明，双视乳头边界清，色淡红，网膜平伏，黄斑中心凹反光存。

3.阅片所见

2012年1月25日某市人民医院CT片（№.67XXX）示：右眼眶内侧壁骨折伴右侧筛窦积液，右眼眶内积气。

4.辅助检查

眼压：右眼16.5mmHg，左眼14.5mmHg。

检影：右眼：-1.75-4.00×180°=4.5；左眼：-2.00-300°×5°=4.5。

复像检查：双眼呈垂直复视，以右下方复像最大，周边像属右眼。

根据委托方提供的病历及影像片等资料，结合体格检查、辅助检查及案情，分析如下：

被鉴定人赵某于2012年1月24日因车祸致头部外伤，右眼眶内侧壁骨折，右眼钝挫伤入住某市人民医院治疗。2012年2月13日因右眼窝凹陷入住某某医学院附属眼视光医院，并行右眼眶壁骨折修复+人工骨片植入+外眦成形术。出院后多次在某某医学院附属眼视光医院门诊复查，见右眼下转受限。

复视现象是双眼运动不同步、双眼形成的影像不能在大脑内对应重合的结果。眶外伤常可使眼球向某一方向移位，即使神经肌肉系统在结构上没有损伤，但因为一组眼外肌被置于一个机械被限制的地位，也可表现出眼球运动的障碍，出现双眼复视。被鉴定人右眼眶内侧壁骨折，可造成右下直肌受损致右眼下转受限进而出现双眼复视。

被鉴定人外伤至今1年半余，临床状态基本稳定。现场检查被鉴定人眼位及复像检查均符合右下直肌受损表现，故分析认为其双眼复视与本次外伤存在直接因果关系，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667—2002）第4.10.1.f）项之规定，其损伤后遗症评定为十级伤残。

被鉴定人赵某于2012年1月24日因车祸致右眼眶内侧壁骨折后行手术治疗，现遗留双眼复视，其损伤后遗症评定为十级伤残。