司法鉴定中心对交通事故受害人丁某伤残等级及伤情与车祸间因果关系进行法医临床鉴定案例

根据委托方提供的材料和事故认定书记载：2017年6月16日，丁某因交通事故受伤。现委托方要求参照《人体损伤致残程度分级》对丁某的伤残等级及伤情与车祸的因果关系进行鉴定。

资料摘要:

1.2017年6月16日X市通用门诊病历本（№.000000XXXXXX）摘要：19:43骨科主诉：右小腿外伤1小时。现病史：患者1小时前因车祸致右小腿、腰背外伤，局部胀痛而治疗。初步诊断：右小腿挫伤，头部外伤待排。20:40脑外：患者车祸致伤，无头部直接暴力，伤后出现口齿不清，口角歪斜（右），伸舌左偏。诊断：脑梗死？处理：建议神经内科治疗，1天后复查除外迟发性颅内出血。20:50：患者车祸致腰腿部外伤半小时后出现口角歪斜、口齿不清，PE：BP 180/77mmHg，神清，口齿欠清，右侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左偏，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力4+级。初步诊断：急性脑梗死，高血压病，2型糖尿病。

2.2017年6月19日-7月7日X医科大学附属第X医院出院记录（№.139XXXX）摘要：主诉：左侧肢体无力3天。检查：BP 214/91mmHg，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌力2级，双侧腱反射消失，左侧病理征（+），左侧深感觉减退。6月17日CT示：右侧颞顶低密度灶。6月18日MRI示：右侧额顶颞叶及基底节区大片新鲜梗塞，脑内散在脑梗。临床予抗凝、调脂、改善循环、营养神经、抗感染、降血糖等治疗。诊断：脑梗死：右侧额顶颞叶及基底节区，2型糖尿病，高血压病，高脂血症，脑动脉狭窄，双颈动脉硬化，右颈内动脉闭塞，双下肢动脉粥样硬化，肺部感染，胆囊息肉，前列腺增生。出院情况：双眼向右凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肢体肌张力增高，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，双侧腱反射消失，左侧病理征（+），左侧深感觉减退。

3.2017年7月7日-8月2日X医科大学附属第X医院出院记录（№.139XXXX）摘要：主诉：左侧肢体无力21天。既往有2型糖尿病10余年，发现血压升高半月余。检查：BP 183/97mmHg，眼球向左凝视不全，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，咽反射消失。左上肢肌力2-级，左下肢肌力2级，肌张力偏低，左侧肢体腱反射活跃，左侧肢体深感觉减退，左侧巴氏征（+）。临床予综合康复训练，抗感染、改善循环、抗血小板聚集、营养神经、控制血糖、降脂等治疗。诊断：运动功能障碍，脑梗死，动脉粥样硬化，高血压病，2型糖尿病，肺部感染，前列腺增生，冠状动脉粥样硬化性心脏病。出院情况：左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗。左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力偏低，左侧肢体腱反射活跃，左侧肢体深感觉减退，左侧巴氏征（+）。

4.2017年8月11日-9月4日X医科大学附属第X医院出院记录（№.139XXXX）摘要：主诉：左侧肢体无力56天。检查：双侧眼球活动自如，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，咽反射存在。左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，肌张力稍高，双侧肢体腱反射正常，左侧感觉减弱，左侧巴氏征（+）。临床予综合康复训练，改善循环、抗血小板聚集、控制血糖、降脂、降压等治疗。诊断：运动功能障碍，脑梗死，动脉粥样硬化，高血压病，2型糖尿病，脑动脉狭窄，前列腺增生，冠状动脉粥样硬化性心脏病。出院情况：左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗。左上肢肌力3-级，左下肢肌力4级，左侧巴氏征（+）。

5.2017年9月4日-12月4日X市人民医院住院病历（№.005XXXX）摘要：主诉：左侧肢体无力81天。检查：左上肢肌力1级，右下肢肌力3级，左侧肢体深浅感觉减退，左侧巴氏征（+）。临床予控制血压、改善循环、营养神经、护胃、控制血糖、改善情绪等治疗，患者现能拄拐步行，左下肢足内翻、足下垂明显，坐站转移欠稳。诊断：运动功能障碍，脑梗死，动脉粥样硬化，高血压病，2型糖尿病，左肩手综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病。出院情况：左上肢肌力2级，右下肢肌力4-级，左侧肢体肌张力升高，左肩关节半脱位，左侧肢体深浅感觉减退，左侧巴氏征（+）。

1.鉴定方法

根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人丁某进行检验。

2.体格检查

神志清楚，在辅助器具（拐杖）帮助下能缓慢行走，左下肢跛行步态，查体基本合作，对答切题。左侧鼻唇沟轻度变浅，伸舌稍右偏，双眼闭目紧，双眼球活动自如，瞳孔对光反射灵敏。左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，肌张力增高，腱反射左侧较右侧亢进，病理反射未引出，肌肉未见明显萎缩，腹壁反射两侧对称。右侧肢体肌力、肌张力均正常，病理征（-）。

3.阅片所见

2017年6月18日X医科大学附属第X医院头颅MRI片1张（№.283XXX）示：右侧额顶颞叶及基底节区大片新鲜梗塞，脑内散在脑梗。

2017年7月29日X医科大学附属第X医院头颅CT片1张（№.283XXX）示：脑梗塞复查，右侧额顶叶、岛叶、基底节区大片梗塞，边界模糊，相应脑沟消失，右侧侧脑室受压变形。

根据委托方提供的病历及影像片等资料，结合体格检查及案情，分析如下：

被鉴定人丁某于2017年6月16日因交通事故致右小腿、腰背部局部胀痛1小时而就诊于当地医院，就诊过程中即出现口齿不清，口角歪斜，伸舌左偏，左下肢肌力4+级，病理征（+），拟诊“急性脑梗死，高血压病，2型糖尿病”，经控制血压、改善神经营养药物等治疗，无明显好转而于2017年6月19日转X医科大学附属第X医院神经内科住院治疗，经CT、MRI等检查，拟诊“脑梗死，右侧额顶颞叶及基底节区，2型糖尿病，高血压病，高脂血症，脑动脉狭窄，双颈动脉硬化，右颈内动脉闭塞，双下肢动脉粥样硬化，肺部感染，胆囊息肉，前列腺增生”，予抗凝、调脂、改善循环，营养神经、控制血糖及抗感染等综合治疗，病情好转出院，但其左侧肢体肌力仍未改善，后于2017年7月7日转康复科康复训练等综合治疗，肌力有所改善（左上肢肌力2级，左下肢肌力3级），于2017年8月2日出院后门诊随访及再次入住X医科大学附属第X医院康复治疗，最后转入X市人民医院康复科治疗。至今1年余，临床状态基本稳定。目前遗留左侧鼻唇沟轻度变浅，伸舌稍右偏，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，肌张力增高，腱反射左侧较右侧亢进。

被鉴定人既往有糖尿病史10余年，需胰岛素控制治疗，高血压病史不详，但就诊后血压明显增高，需联合多种药物控制血压，血脂检查曾有异常增高，超声及CT显示其广泛动脉粥样硬化，右颈内动脉闭塞，颅内动脉多发节段狭窄，说明患者自身存在严重的动脉粥样硬化及大脑血供障碍的基础疾病，系患者伤后发生“急性脑梗死”的病理基础。

被鉴定人车祸主要致伤部位为右小腿、腰背部局部胀痛，无明确头颅外伤病史及症状、体征，影像学检查未显示外伤直接征象（如头皮下血肿，颅骨骨折，脑挫裂伤，蛛血或轴索损伤等），但外伤可致机体处于一定程度的应激状态，造成血压、血糖等异常，血液粘滞度增高，以及影响颅内血液循环及有效灌注，亦可诱发动脉粥样硬化斑块脱落致脑血管栓塞。

综上，被鉴定人丁某车祸发生后即出现“急性脑梗死”系在自身多种基础疾病主要是严重的动脉粥样硬化及狭窄基础上，由于车祸应激状态、多种病理生理因素共同作用导致。故此分析认为，本次车祸与其急性脑梗死的发生存在一定的因果关系，建议评定为同等责任，外伤参与度为50%。

被鉴定人目前遗留左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，参照《人体损伤致残程度分级》第5.7.1.4）项之规定，评定为七级伤残。

被鉴定人丁某于2017年6月16日因车祸发生后即出现“急性脑梗死”系在自身多种基础疾病主要是严重的动脉粥样硬化及狭窄基础上，由于车祸应激状态、多种病理生理因素共同作用导致。故此分析认为，本次车祸与其急性脑梗死的发生存在一定的因果关系，建议评定为同等责任，外伤参与度为50%。目前遗留左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，评定为人体损伤七级伤残。