司法鉴定所对交通事故受害人右小腿损伤进行伤残等级法医临床鉴定案例

潘某，男，58岁，2017年5月29日交通事故致右小腿血流不止，出血量较多，伴右下肢活动受限，无法下地行走入院就诊，伤后临床查体示：右下肢可及明显毁损（右小腿中段以下），皮肤、软组织缺损严重，创面见骨组织、血管、肌肉等外露，创面污染严重，渗血明显，右下肢活动受限，肢端感觉减退，血供欠佳。

入院后于2017年5月29日行右胫腓骨开放性粉碎性骨折复位内外固定术+右跟腱修补+腓动脉吻合术+右小腿清创原位植皮VSD封闭引流术+右足第5趾清创缝合术+右足第1、5拔甲术（术中见右小腿大面积皮肤撕裂伤，腓肠肌、比目鱼肌大面积撕裂，腓骨多段粉碎性骨折，胫骨中下段粉碎性骨折，骨折端外露，腓动脉断裂，胫后神经血管鞘损伤，予修剪创缘，清除坏死失活组织、异物及游离骨碎片，复位腓骨骨折端后固定，予胫骨中上段内侧及跟骨、舟骨植入外固定架螺钉后连接杆固定，在胫骨骨缺损区植入抗生素骨水泥填充死腔，吻合腓动脉断端，缝合小腿三头肌，修补缝合跟腱，原位植皮约3%，拔除第1、5趾甲）。

于2017年6月8日行右下肢清创缝合VSD负压吸引术+跟腱缝合修补术（术中见右小腿创面仍有少许皮肤发黑坏死，小腿三头肌部分坏死，予清除坏死失活组织,逐层缝合创口，修补缝合跟腱断端），于2017年6月16日行右下肢软组织清创VSD负压引流术（术中见右小腿创面仍有少许皮肤发黑坏死，小腿三头肌部分坏死，跟腱缺损、部分坏死，予清除坏死失活组织）。

于2017年6月28日行右下肢软组织创伤清创VSD负压引流术+外固定支架固定术（术中见右小腿中下段后方大面积皮肤、软组织缺损，跟腱外露，胫骨下段骨缺损，创面肉芽组织尚新鲜，予创面彻底清除后行外固定支架固定）。

于2017年7月5日行右小腿清创游离皮瓣切取移植+游离植皮+抗生素骨水泥取出+抗生素人工骨植入术（术中见右小腿大面积皮肤缺损，跟腱外露伴大部分坏死，创面布满炎性肉芽组织，彻底清除坏死跟腱及炎性肉芽组织，取出骨水泥，缺损区植入抗生素人工骨，根据创面缺损面积设计左股骨外侧皮瓣大小约21×15cm，缝合固定于创面，剩余缺损区予中厚皮片覆盖，取同侧大腿中厚皮片覆盖皮瓣供区）。

于2017年8月16日行右胫骨上段截骨术（术中行右小腿上段干骺端截骨）。

于2017年12月18日行右胫骨骨搬移术后对接端清理术+外固定架调整术+右足下垂矫正术（术中见右小腿组合式外固定架固定，右足下垂，右小腿中下段可及局部软组织凹陷，胫骨断端体表可明显触及，切开皮肤、皮下，暴露胫骨搬移骨对接端，清理局部软组织，调整复位胫骨搬移段，用板锯修整对接端，局部骨回植于对接端，稳定搬移骨，于右足植入多枚克氏针并用U型架固定右足，并予小腿环型架固定，保持右足中立位）。于2017年6月1日行右小腿外固定架去除术。

于2018年9月19日行右小腿外固定支架拆除术+右腓骨克氏针内固定取出术。

2019年2月27日肌电图提示右腓总神经极严重损害，其中踝部以下完全损害，右胫神经极严重损害，均可见CMAP，右下肢远端感觉神经较难引出。

神志清，检验合作，对答切题，拄双拐步入检查室。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧额纹鼻唇沟对称，颈软，胸腹无殊，左大腿中段前、内、外侧可见多处取皮瘢痕，面积占体表面积3%，右小腿肿胀畸形，右小腿可见大片不规则植皮区及瘢痕，面积占体表面积2%，右小腿下段及足背见大片色素沉着，右膝关节活动稍受限，右足下垂畸形，呈跖屈20°，右足五趾活动功能丧失，右足全肌瘫（肌力II级以下），右小腿中段以下皮肤感觉消失。

阅片：2017年5月29日CT片5张（CT79XXX）见：右胫骨下段、右腓骨中段及下段可见多发骨折线，断端错位，周围见游离骨碎片。阅片诊断：右胫腓骨中下段粉碎性骨折。

2017年8月15日X片2张（DR9XXX，DR9XXX）见：右胫骨外固定支架在位，下段局部骨质缺损，周围见游离骨碎片，骨折线可见；右腓骨中下段内固定在位，部分骨质缺损，周围见游离骨碎片，骨折线可见；右股骨外侧髁撕脱性骨折。

2017年12月21日X片2张（DR1XXX，DR1XXX）见：右胫骨外固定支架在位，上段截骨端分离，可见少许骨痂生长，下段骨折断端稍错位，部分骨质缺损，周围见游离骨碎片，骨折线可见；腓骨中下段髓内钉在位，骨折端稍错位，周围见游离骨碎片，骨折线可见；阅片诊断：右胫骨骨搬移术+支架外固定术后改变，右腓骨中下段骨折内固定术后改变。

2018年5月31日X片1张（DR1XXX）及CT片4张（CT9XXX）见：右胫骨外固定支架在位，上段截骨端见多发植骨影，局部髓腔扩大，下段部分骨质缺损，断端稍错位，骨折线可见；右腓骨中下段髓内钉在位，断端稍错位，骨折线可见。

2018年9月11日X片2张（DR1XXX，DR1XXX）见：右胫骨外固定支架在位，上段截骨端见斑片状骨痂相连，对位对线尚可，中段可见多发钉道影，下段骨折端可见明显骨痂生长，骨折线可见，断端错位；右腓骨中下段髓内钉在位，可见明显骨痂生长，骨折断端错位。

2019年2月26日X片2张（DR1XXX，DR1XXX）见：右胫骨中上段可见多发钉道影，右胫骨上段局部骨质密度欠均匀，对位对线尚可，下段骨折线模糊，对位欠佳；右腓骨中下段骨折线模糊，局部骨皮质扭曲，对位欠佳。阅片诊断: 右胫腓骨内外固定拆除术后。

被鉴定人潘某2017年5月29日交通事故受伤，伤后临床查体发现右下肢可及明显毁损（右小腿中段以下），皮肤、软组织缺损严重，创面见骨组织、血管、肌肉等外露，创面污染严重，渗血明显，右下肢活动受限，肢端感觉减退，血供欠佳,2017年8月14日临床查体发现“右足下垂畸形，右踝屈伸活动明显受限”，临床诊断为“右胫腓骨开放性粉碎性骨折，右下肢血管、神经损伤，右手部及右下肢皮肤、软组织挫裂伤，右股骨外侧髁撕脱性骨折”，伤后经行“右胫腓骨开放性粉碎性骨折复位内外固定术+右跟腱修补+腓动脉吻合术+右小腿清创原位植皮VSD封闭引流术+右足第5趾清创缝合术+右足第1、5拔甲术”、“右下肢清创缝合VSD负压吸引术+跟腱缝合修补术”、“右下肢软组织清创VSD负压引流术”、“右下肢软组织创伤清创VSD负压引流术+外固定支架固定术”、“右小腿清创游离皮瓣切取移植+游离植皮+抗生素骨水泥取出+抗生素人工骨植入术”、“右胫骨上段截骨术”、“右胫骨骨搬移术后对接端清理术+外固定架调整术+右足下垂矫正术”、“右小腿外固定架去除术”及“右小腿外固定支架拆除术+右腓骨克氏针内固定取出术”。2019年2月27日查肌电图提示:右腓总神经极严重损害，其中踝部以下完全损害，右胫神经极严重损害，均可见CMAP，右下肢远端感觉神经较难引出。现场检查：双下肢遗留多处瘢痕，右小腿肿胀畸形，右膝关节活动稍受限，右足下垂畸形，呈跖屈20°，右足五趾活动功能丧失，右足全肌瘫（肌力II级以下），右小腿中段以下皮肤感觉消失。根据病历记载，结合案情及本所阅片及检查，分析认为被鉴定人潘某右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折伴血管神经肌肉损伤、右胫神经、腓总神经及远端感觉神经极严重损害、右股骨外侧髁撕脱性骨折、多处皮肤及软组织挫裂伤等，具备引起右足肌瘫的客观基础。被鉴定人上述损伤，经多次手术治疗，现遗留右足全肌瘫（肌力II级以下），根据《人体损伤致残程度分级》第5.7.1.8条之规定，评定为七级伤残；现双下肢遗留多处瘢痕，经测量计算，累计面积大于等于体表面积4%（未达10%），根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.7.4条之规定，评定为十级伤残。

被鉴定人潘某右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折伴血管神经肌肉损伤、右胫神、腓总神经及远端感觉神经极严重损害、右股骨外侧髁撕脱性骨折、多处皮肤及软组织挫裂伤等，现遗留右足全肌瘫（肌力II级以下），评定为人体损伤致残程度分级七级伤残；遗留双下肢多处瘢痕，构成人体损伤致残程度分级十级伤残。