司法鉴定中心对受害人隆胸手术后脂肪栓塞综合征猝死进行法医病理鉴定案例

虢某，女，1986年2月出生，某年5月11日被人实施隆胸手术。手术先从双侧大腿臀部皮下用注射器抽吸脂肪颗粒，再注射到双侧乳房皮下，再注射脂肪颗粒到左侧乳房皮下的过程中虢某突发呼吸困难，急送上级医院抢救。上级医院化验其凝血功能：凝血酶原时间为42.6秒，活化部分凝血活酶时间大于150秒，纤维蛋白原小于0.5g/L，D二聚体(定量)大于20ug/mL。上级医院临床诊断：虢某系脂肪栓塞综合征导致肺、肝、肾、心、脑等多器官功能衰竭（MODS）合并血小板减少、凝血功能异常，最终呼吸、循环难以维持，同年5月13日宣布抢救无效死亡。

尸表检查：死后3d尸检。四肢皮肤苍白，呈末梢血液循环障碍表现。左侧球结膜有小片状出血、右侧球结膜有点状出血。胸前区可见抢救时形成的小片皮下出血。两侧胸部乳房下缘各见一针口，周围小片出血。左侧乳房针口深处切面组织可见片状出血，并见大量注射进来的游离的脂肪颗粒，而右侧乳房针口深处切面组织未见出血，亦未见注射进来的脂肪颗粒。双侧大腿后侧均可见一处针口，针口可见血液渗出，针口周围均可见大面积皮下出血。右侧背部、左侧前臂、右侧上臂、双侧手背见皮下出血。其它未见明显异常。

尸体解剖检查：头皮、颅骨、脑膜、脑实质未见损伤。双侧扁桃体大小均为1.5cm×1.2cm×0.5cm。气管及食管未见异常。双侧胸腔可见较多积液。右侧胸膜局部粘连。双肺表面可见散在点、片状出血。心包腔见较多积液。心外膜可见散在出血点，局部区域心内膜可见小出血点，其中窦房结、房室结区心外膜可见小片出血。左、右冠状动脉未见异常。腹腔可见较多积液。双侧肾上腺被膜可见小片出血，切面未见出血。胃黏膜可见细小出血点。大、小肠以及阑尾未见异常。肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、子宫及附件未见明显异常。

组织病理学检查：大脑、小脑、脑干蛛网膜下腔血管周围见少许漏出的红细胞；大脑、小脑、脑干神经元呈急性缺血、缺氧性改变，未见明显梗死灶或软化灶，脑组织小血管内未见明显的脂肪空泡颗粒。心外膜部分区域见少许红细胞；心内膜部分区域见大量红细胞；心肌间质部分区域见较多红细胞；冠状动脉管腔未见狭窄；窦房结、房室结未见挫伤、出血、炎症病变。扁桃体淋巴滤泡增生、扩大，见较多的淋巴细胞以及少许中性粒细胞浸润。喉头、咽喉、气管黏膜均见较多淋巴细胞浸润。双侧肺动脉各细、小分支均可见大量的空泡颗粒，苏丹Ⅲ染色证实为脂肪颗粒；部分肺泡腔见大量自溶的红细胞，部分肺泡腔见见大量水肿液，边缘肺泡扩张呈气肿改变，肺间质血管扩张、淤血，可见少的淋巴细胞、巨噬细胞浸润；部分区域肺组织呈出血性梗死的病理改变；局部肺膜增厚，见较多淋巴细胞浸润，局部区域可见较多的红细胞。部分肝细胞脂肪变性或水肿。子宫颈可见较多淋巴细胞浸润伴纳氏囊肿形成。左侧乳房针孔附近小静脉破裂、出血，可见大量的游离的脂肪空泡颗粒以及血细胞；右侧乳房针孔附近小静脉可见破裂，周围可见血细胞，未见脂肪空泡颗粒。肝、脾、肾、胰、胃、肠、甲状腺等其它器官淤血、自溶。

毒物化验：虢某心血、胃内容物未检出乙醇特征峰，未检出常规毒品（可待因、吗啡、曲马多、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺）特征峰，未检出镇静安眠药（硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、三唑仑）特征峰，未检出有机磷（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷）特征峰。

法医病理学诊断：双侧肺动脉及其分支脂肪栓塞；局部肺梗死；大腿脂肪移植乳房术后改变：左侧乳房内注射脂肪颗粒伴局部出血；右侧乳房下缘注射针口；双侧大腿后侧注射针口、脂肪抽吸并局部出血。全身多处皮下出血。慢性上呼吸道感染：慢性增生性扁桃体炎；慢性咽喉炎；慢性支气管黏膜炎；右侧陈旧性胸膜炎。慢性子宫颈炎伴轻度糜烂。肾上腺、胰、胃肠黏膜腺体等组织器官自溶。脑、心、肺、肝、脾、肾、甲状腺等多器官淤血。

1.1873年Von Bergaman首次提出脂肪栓塞综合征（FES fat embolism syndrome）概念，FES是指直径为10-40μm的脂肪颗粒通过血液运行阻塞血管、器官和组织引起一系列临床症状，其致死率达到10%。脂肪栓子从静脉入右心，再到达肺，直径大于20μm的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞，引起肺脂肪栓塞，引起呼吸急促、呼吸困难等，直径小于20μm的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支，引起全身多器官的栓塞。从脂滴释出的游离脂肪酸还能损伤血管内皮细胞，血管通透性增强，出现特征性的皮下出血，形成皮肤瘀点、瘀斑。呼吸困难、意识障碍和皮下出血构成了脂肪栓塞综合征三联征。FES分为三种类型：暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型）。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、肺脑兼有型，以纯肺型最多见，肺脑兼有型次之，纯脑型最少见，同时存在脂肪栓塞综合征三联征的病例只占0.5%-2.0%。脂肪栓塞综合征机制可能是脂肪滴释放出游离脂酸导致血管内皮损伤、功能障碍，血小板和凝血因子被激活，凝血因子被消耗，血小板聚集在血管壁上引起脉管炎，最后可引起微循环阻塞、血小板减少、弥漫性血管内凝血和出血倾向等。本例脑血管未见明显的脂肪栓塞，属于纯肺型FES，存在呼吸困难、皮下出血二联征。

2.本例根据系统尸体解剖结果虢某尸表检查未见烧伤、冻伤、电击伤及内脏器官未见致命损伤，不支持高低温、电击以及机械性损伤死亡。口、鼻无损伤，颈部未见扼、勒痕及明显损伤，不支持捂压口、鼻或扼、勒颈等机械性窒息方式致死。系统尸体解剖未检见明显的过敏的病理特征，不支持过敏性休克致死。系统尸检以及组织学检查未检见致死性自然疾病，可以排除因为本身的自然疾病而导致其死亡。尸表及内脏器官检查未见常见毒物中毒的病理特征，毒物化验虢某心血、胃内容物未为阴性结果，不支持中毒死亡。本案隆胸手术属于抽脂后进行脂肪移植的整容手术，HE以及苏丹Ⅲ染色组织学检查发现虢某双侧肺动脉及其分支可见大量的脂肪空泡颗粒，与注射到虢某左侧乳房的脂肪空泡颗粒形态特征一致。在虢某左侧乳房针口附近可见大量的注射进入的游离的脂肪颗粒，同时存在小静脉破裂、出血，游离的脂肪颗粒经局部破裂的小静脉进入到血液循环中，经下腔静脉回流到右心，右心室把它们喷射至双侧肺动脉及其分支内，引起双肺急性缺血缺氧、局部肺梗死，最终虢某发生急性呼吸功能障碍而死亡。

虢某因为注射到乳房的部分脂肪颗粒经局部血管进入血液循环，最终发生急性肺动脉及其分支脂肪栓塞引起急性呼吸功能障碍而死亡。