司法鉴定中心对感染性心肌炎患者死亡中的医疗过错责任进行法医病理鉴定案例

周某，女，11岁，于2018年11月15日下午5点40分在家人陪同下至一诊所就诊，自诉感冒、发烧，测体温38.5℃，神清，双肺呼吸音清，医生接诊后考虑诊断为“病毒性感冒”，医疗机构与周某就是否做了皮试存在争议。后予氯化钠注射液、头孢呋辛钠注射液、地塞米松磷酸钠注射液、更昔洛韦注射液治疗，输液完约19时40分许周某在家人陪同下回家，后据家人描述，周某于凌晨一点左右自诉难受，3点左右出现口吐粉红色泡沫样痰症状并伴有血液，周某家属拨打120，将其送至医院，经抢救无效死亡。为明确周某的死亡原因，周某家属与诊所共同委托本中心进行法医学鉴定。

（一）尸表检查

一般情况：冰冻缓解未成年女性尸体，尸长152.0cm，体型中等，发育正常，营养良好。

尸体现象：轻度腐败，尸斑暗红色，分布于项部、腰背部、臀部等未受压部位，指压后均不褪色，未见尸绿形成，未见腐败静脉网形成。

头面部：发色黑，最长处40.0cm。双眼睑闭合，双侧睑、球结膜较苍白，均未见明显出血点；双侧角膜轻度混浊，双侧瞳孔等大正圆，直径均为0.5cm。鼻骨完整、未见骨折，鼻黏膜湿润，有少量尸水流出，鼻腔内未见其它异物。口腔内未见异物，颊黏膜未见溃疡；舌苔白，黏膜未见溃疡，舌边缘可见少许齿痕；口唇黏膜较苍白；牙列整齐、未见缺失。双侧耳廓完整、外耳道干燥，未见损伤、出血。

颈项部：颈项部皮肤未见扼、勒、压痕，未见明显新鲜损伤、出血。气管位置居中；颈部双侧颌下、左右锁骨上窝、胸骨上窝均未触及肿块。

躯干及会阴部：胸廓对称，腹部平坦。胸腹部皮肤未见明显的损伤、出血。未成年女性外阴，未见损伤、畸形。肛周未见异物。

四肢：四肢对称，未见骨折、畸形等。右前臂可见一长7.0cm的陈旧性瘢痕，左手背可见注射针孔。左右下肢可见散在红斑分布。

（二）解剖检查

头颅部：分层解剖皮下组织及肌肉检查，头皮及颞肌均未见挫伤、出血，颅骨未见新鲜骨折，颅顶骨局部见一类圆形骨质薄弱区。按常规冠状打开颅腔检查，硬脑膜外、下未见出血；大脑、小脑、脑干表面蛛网膜下腔淤血，大脑顶叶脑膜局灶性增厚；大脑前、中、后动脉、脑基底动脉环未见出血及动脉粥样硬化，未见血管畸形。颅底未见骨折，脑垂体形态、大小、位置正常。全脑共重1285.0g，大小17.0cm×14.0cm×9.5cm，切开大脑、小脑及脑干检查，各个切面均未见挫伤、出血；左右侧脑室及其他脑室未见积血。

颈部：分层解剖颈部皮下组织及肌肉检查，均未见挫伤、出血。舌骨、甲状软骨等未见骨折；甲状腺大小、位置、形态正常；喉头轻度水肿，会厌未见损伤；双侧扁桃体肿大，左侧为2.0cm×1.5cm×1.5cm，右侧为3.0cm×2.5cm×2.5cm；咽喉内未见异物阻塞；食道黏膜光滑，未见静脉曲张；气管黏膜光滑，未见出血、损伤、肿瘤。

胸腹部：分层解剖皮下及肌肉检查，未见肋骨骨折及皮下出血。按常规打开胸、腹腔，各器官均在原位。双侧胸腔可见较多淡黄色积液，左侧胸腔积液为120.0mL，右侧胸腔积液为120.0mL。胸膜未见黏连。胸腺位置正常，重18.5g，大小为6.0cm×4.5cm×1.0cm。前纵膈未见血管畸形、血管瘤，未见炎性包块、肿瘤等。心包膜完整，心包腔内可见较多淡黄色积液，约75.0mL；心脏重250.0g，大小为13.0cm×9.0cm×6.5cm，心外膜光滑，左室及右室后壁心外膜血管显著扩张、充血；剪开各心腔检查，心瓣膜未见黏连、狭窄，测三尖瓣周径10.5cm，肺动脉瓣周径6.5cm，二尖瓣周径8.5cm，主动脉瓣周径5.0cm，左心室室壁厚1.1cm，右心室室壁厚0.4cm，室间隔厚1.0cm；左、右心室腔未见扩张，未见室间隔缺损、房间隔缺损等先天性心脏病；左、右冠状动脉开口位置正常，分段切开左、右冠状动脉主干及各主要分支检查，未见狭窄，管腔内未见血栓形成等；窦房结、房室结区未见挫伤、出血、肿瘤等。左肺重500.0g，大小为18.0cm×11.0cm×4.5cm；右肺重700.0g，大小为20.0cm×15.0cm×5.0cm；双肺饱满，肺膜可见点、片状出血，切开肺组织检查，切面暗红色，挤压后可见泡沫状液体流出，未见明显血肿、肿瘤。剪开气管、支气管检查，管腔未见异物阻塞。横隔膜位置正常，腹腔可见少许淡黄色清亮液体，大网膜自然下垂。肝带胆囊共重1090.0g，肝脏大小为21.0cm×17.0cm×6.5cm，表面未见破裂、出血，切开肝组织检查，切面未见出血、血肿等；胆囊大小为9.0m×2.5cm×1.7cm，位置、形态正常，胆囊充盈，黏膜光滑，胆囊及各部胆管内均未见结石、肿瘤。脾重150.0g，大小为11.0cm×7.5cm×3.0cm；脾周围见一副脾，重1.4g，大小为1.5cm×1.0cm×1.0cm；脾及副脾包膜光滑，切面暗红色，未见破裂、出血。双肾共重235.0g，大小分别为10.0cm×6.5cm×3.0cm和11.0cm×6.5cm×3.0cm，包膜易剥离，表面光滑，切面皮髓质分界清楚，未见血肿、肿瘤等。双侧肾上腺位置、形态、大小正常，切面未见出血、坏死。胰腺重47.2g，大小为9.0cm×4.5cm×3.0cm，其位置、形态正常，切开胰组织检查，切面未见出血、坏死、肿瘤等。胃大弯长31.0cm，胃小弯长19.0cm；胃内见黑褐色液态内容物，约15.0mL，未能闻及大蒜味、酒精等异味，幽门及贲门开口形态、大小正常。阑尾大小、形态、位置正常；大、小肠位置、大小、形态均正常，其黏膜光滑，未见梗阻、出血、溃疡。盆腔未见损伤、积血、积液。膀胱黏膜光滑，未见出血、溃疡、肿瘤等。子宫及其附件共重123.6g，子宫大小为8.5cm×6.0cm×3.0cm，切开子宫检查，子宫内膜可见出血，符合月经晚期改变；左侧卵巢大小为3.5cm×1.5cm×1.2cm，右侧卵巢大小为4.5cm×3.5cm×3.0cm，切开检查，切面未见肿瘤、血肿等；双侧输卵管长均为8.0cm，未见异常。提取心血及胃内容物送温州医科大学司法鉴定中心毒物分析鉴定室进行毒化检验。提取心血进行总IgE定量检验。

（三）组织学检查

各内脏器官淤血性改变，喉头粘膜、气管粘膜、肺以及胃肠粘膜未见明显嗜酸性粒细胞浸润。

脑及脑垂体：大脑、小脑及脑干蛛网膜下腔血管扩张、淤血，未见蛛网膜下腔出血；大脑顶叶蛛网膜部分区域增厚，未见明显炎细胞浸润。大脑皮质疏松、水肿，神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，大部分血管扩张、淤血, 血管周围腔隙增宽；大脑白质疏松、水肿，未见明显的炎症细胞浸润。小脑分子层神经元细胞水肿，颗粒细胞层疏松，蒲肯野氏细胞突起减少，胞浆嗜酸性染色稍增强。脑干神经元胞体固缩，未见挫伤、出血。脑垂体未见炎症细胞浸润，未见肿瘤形成。

心：心外膜、心肌间质、心内膜均可见大量炎症细胞浸润，以淋巴细胞浸润为主，伴少许中性粒细胞浸润；心内膜未见增厚；部分心肌小灶肌溶解、坏死，部分心肌纤维断裂及波浪状改变；心肌间质血管扩张、淤血，部分区域水肿伴点状出血；冠状动脉内膜未见增厚，内膜下未见泡沫细胞，管壁未见增厚，管腔未见狭窄，管腔内未见血栓形成；窦房结、房室结区域可见较多淋巴细胞浸润。

颈部器官及肺：咽喉黏膜及其下结缔组织疏松，见较多淋巴细胞及中性粒细胞浸润。甲状腺滤泡结构可见，部分甲状腺滤泡发育迟滞呈胎儿型，间质血管淤血。扁桃体淋巴滤泡增生、扩大，见较多的中性粒细胞及淋巴细胞弥漫性浸润。支气管黏膜层、黏膜下层见较多淋巴细胞及中性粒细胞浸润；部分细支气管黏膜上皮脱落在管腔内，管壁周围见淋巴细胞浸润，管腔内未见异物阻塞。肺间质血管扩张、淤血，部分区域见红细胞分布，部分区域见较多淋巴细胞浸润；部分肺泡腔见粉红色水肿液，部分肺泡腔见较多红细胞，部分肺泡腔扩张、肺泡隔断裂。肺膜未见明显的炎症细胞浸润，部分区域可见红细胞分布。

肝、胆：肝小叶结构可辨，部分肝细胞水肿，肝窦淤血，汇管区见少许淋巴细胞浸润。胆囊黏膜自溶，未见明显的炎症细胞浸润。

脾及副脾：红髓、白髓、脾小梁结构存在，脾窦淤血，脾中央动脉未见玻璃样变，未见管腔狭窄。

肾：肾小球及肾小管结构存在，未见肾小球纤维化或玻璃样变，间质血管扩张、淤血，见少许炎症细胞浸润。

肾上腺：实质细胞自溶，髓质淤血，未见明显炎症细胞浸润，未见出血。

胰：实质细胞自溶，间质淤血，未见明显炎症细胞浸润及出血。

胃：黏膜层及黏膜下层部分区域可见淋巴细胞及少许中性粒细胞浸润伴出血，黏膜及腺体自溶；肌层及浆膜层间质血管扩张、淤血，见少许淋巴细胞浸润。

大、小肠：黏膜及腺体自溶性改变，肠壁淋巴组织反应性增生；间质见较多淋巴细胞浸润。

阑尾：黏膜、腺体自溶，黏膜层及黏膜下层部分区域可见淋巴细胞及少许中性粒细胞浸润。

子宫及附件：子宫颈鳞状上皮及柱状上皮分界清楚；子宫内膜呈月经晚期改变，子宫肌层未见平滑肌瘤，子宫内未见胚胎或滋养层细胞成分。卵巢以及输卵管未见明显的炎症细胞浸润，未见胚胎、绒毛等成分。

（四）法医病理学诊断

1.弥漫性全心炎累及传导系统：弥漫性心外膜炎、弥漫性心肌炎、弥漫性心内膜炎、窦房结及房室结区淋巴细胞浸润；

2.急慢性上呼吸道感染：急慢性咽喉炎、急慢性扁桃体炎、急慢性支气管黏膜炎及细支气管周围炎；

3.轻度间质性肺炎；肺出血、水肿；

4.胃黏膜出血；

5.肠壁淋巴组织反应性增生及炎症改变；

6.大脑顶叶脑膜局灶性增厚；

7.子宫内膜月经晚期改变；

8.肾上腺、胰、胃肠黏膜腺体等组织器官自溶；

9.脑、心、肺、肝、脾、肾、甲状腺等多器官淤血。

1.根据系统尸检结果，周某尸表检查未见烧伤、冻伤、电击伤及内脏器官未见致命损伤，不支持高低温、电击以及机械性损伤死亡。口、鼻无损伤，颈部未见扼、勒痕及明显损伤，不支持捂压口、鼻或扼、勒颈等机械性窒息方式致死。无中毒情节，尸表及内脏器官检查未见常见毒物中毒的病理特征，结合毒物检验结果，周某心血、胃内容物中未检出常规毒品、镇静催眠药及农药成份，因此不支持中毒死亡。虽然周某的血液因严重溶血无法进行IgE定量检验，但其喉头粘膜、气管粘膜、肺以及胃肠粘膜未见明显嗜酸性粒细胞浸润，上述不符合过敏性休克的病理特征；因此，不支持周某因过敏性休克而死亡。

2.根据系统尸检以及组织病理学检查结果，周某患有急慢性上呼吸道感染（急慢性咽喉炎、扁桃体炎、支气管黏膜炎及细支气管周围炎），并由此累及心肺，引起了弥漫性全心炎并累及传导系统（弥漫性心外膜炎、心肌炎及心内膜炎，窦房结及房室结区淋巴细胞浸润）以及轻度间质性肺炎。尤其是感染引起的弥漫性全心炎并累及传导系统，该疾病程度非常严重，已经达到致死程度，可引起周某发生急性心功能衰竭以及心律失常而死亡，此为其主要死因。

根据案情、系统尸体解剖所见、法医病理组织学检验、毒物化学检查结果，综合分析认为，周某系因弥漫性全心炎引起急性心功能衰竭及心律失常而死亡。