上高威正司法鉴定中心对万某左侧多发肋骨骨折内固定术后脾破裂（脾切除术后）行人体损伤、伤残程度、误工三期法医临床鉴定案

被鉴定人万XX于2019年2月26日8：10分许，在沪瑞线936KM+300M(XX县五里岭匹克鞋厂)路段，因车祸致意识不清1小时入XX县人民医院，2019年02月26日急诊在全麻下行剖腹探查术+脾切除术。防感染、营养支持及对症等治疗，于2019年03月05日转科行闭式引流，2019年03月06日在全麻下行左侧胸腔镜探查+左侧多发肋骨骨折切开内固定术，术后行骨营养及对症支持等治疗。医疗已终结，现因案件处理等需要，由交警委托，现对上述委托鉴定事项进行法医学司法鉴定。

（一）病历摘要

2019年05月1日XX人民医院出院记录，姓名：万XX、女、30岁，外三科， 住院号：0910786，入院日期：2019年02月26日，住院63天。入院情况：患者有明确外伤史，外伤致意识不清1小时入院，查体：T：不升，P:62次/分，R：25次/分，BP：120 /82mmHg.精神差，问答偶尔应答，颜面部挫伤，口唇挫伤，少许渗血，左耳见一长约5cm裂伤，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，伸舌不配合。辅助检查：头颅胸部全腹部CT提示：1、颅脑CT平扫未见明显异常2、左肺下叶肺挫伤3、左侧血气胸4、左侧肋骨骨折5、左侧背部软组织挫伤并积气6、脾挫裂伤并出血，腹腔积血7、左肾小结石8、左侧附件区囊性灶9、左侧髂骨骨折。急诊给予输血、补液、抗休克、止血处理，2019年02月26日急诊在全麻下行剖腹探查术+脾切除术。予预防感染、营养支持、输白蛋白、通便及对症治疗等治疗，病情稍好转后于2019年03月05日转我科行闭式引流，03月06日在全麻下行左侧胸腔镜探查+左侧多发肋骨骨折切开内固定术，术后行骨营养及对症支持等治疗，患者现恢复良好。出院诊断：1、左侧多发肋骨骨折（5-11）2、左侧血气胸3、双肺挫伤4、失血性休5、脾破裂6、脑震荡7、左侧髂骨骨折8、肾挫伤9、多处软组织挫伤10、左侧附件囊肿。出院情况：患者仍感胸背部疼痛不适，查体：神清，头颅五官端正，双肺呼吸音清晰，左侧稍弱，腹部切口外敷料干燥。出院医嘱：1、注意休息，加强营养2、继续口服活血化瘀药物治疗。

XX县人民医院疾病诊断证明

姓名：万XX、女、30岁，外三科， 住院号：0910786

入院日期：2019年2月26日  出院日期：2019年5月1日

出院诊断：1、左侧多发肋骨骨折（5-11）2、左侧血气胸3、双肺挫伤；4、失血性休克5、脾破裂6、脑震荡7、左侧髂骨骨折8、肾挫伤9、多处软组织挫伤10、左侧附件囊肿。

医师意见：建议休息1个月，加强营养。

XX人民医院疾病证明专用章

经治医师:

2019年5月1日

2019年02月26日XX县人民医院手术记录，姓名：万XX、女、30岁，外一科， 住院号：0910786，

手术日期：2019年02月26日     参加手术人员：殷XX、王XX、熊XX、任XX

术前诊断：腹腔内出血：脾破裂？

术后诊断：脾破裂并腹腔内出血

手术名称：脾切除术

麻醉方式：全麻插管      麻醉者：黄XX

手术过程：略

术后情况：生命体征平稳，安返病房。

经治医生签名：殷XX

2019年02月26日

2019年03月06日XX县人民医院手术记录，姓名：万XX、女、30岁，外三科， 住院号：0910786，

手术日期：2019年03月06日     参加手术人员：省人民医院徐X，况XX，巢XX

术前诊断：左侧多发性肋骨骨折并胸腔积血

术后诊断：左侧多发性肋骨骨折并胸腔积血

手术名称：肋骨骨折内固定术

麻醉方式：全麻插管      麻醉者：晏XX

手术过程：略

术后情况：生命体征平稳，胸腔闭式引流管通畅。

记录者： 

2019年03月06日

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人万XX本次因外伤后3月来我中心接受检查。

被鉴定人万XX由家人陪同自行步入本中心，神志清，回答切题，生命体征平稳，头颅五官端正，检查合作。现伤者左侧腹部遗一14.0cm、左胸背部遗一10.0cm手术切口瘢痕、腹部左侧及左胸腋部9～10肋间分别遗有一2.0cm及3.0cm引流术切口痕，切口已愈合。目前伤者左胸背部、腹部、左侧髂部骨折受伤部位,仍感隐痛不适，左胸背部呼吸咳嗽时稍受限，四肢肌力、肌张力正常，给伤者日常生活有关的活动能力带来轻度受限。 

3.阅片记录

XX县人民医院2019年2月26日颅脑、胸部、全腹部CT号2190216186片及2019年3月4日CT号2190316695片诊断意见:颅脑CT平扫未见明显异常、左肺下叶肺挫伤、左侧血气胸、左侧肋骨骨折(5～11肋骨骨折)，左侧背部软组织挫伤并积气、脾挫裂伤并出血，腹腔积血、左侧髂骨骨折。2019年2月26日显微病理报告单,送检标本：脾脏，病理诊断：脾破裂。2019年5月27日胸部CT号2190524498诊断意见: 原左肺下叶肺挫伤较前吸收变小、左侧胸腔积液减少;原左侧肋骨骨折（5～11肋骨)、见左侧5～9肋骨骨折钢板内固定在位术后改变。

根据现有鉴定材料,结合案情、病史及医院病历资料记载，本中心鉴定人检验所见，现就委托事项分析说明如下：

（一）、被鉴定人万XX因车祸外伤致伤后，病史资料记载,患者因车祸致意识不清1小时入XX县人民医院，2019年02月26日急诊在全麻下行剖腹探查术+脾切除术。防感染、对症等治疗，2019年03月06日在全麻下行左侧胸腔镜探查+左侧多发肋骨骨折切开内固定术，术后行骨营养及对症等治疗。出院诊断：左侧多发肋骨骨折（5～11）、左侧血气胸、双肺挫伤；失血性休克、脾破裂；脑震荡、左侧髂骨骨折、肾挫伤、多处软组织挫伤、左侧附件囊肿。根据送检临床病历资料、影像学检查资料审核，结合案情及本中心阅片证实，被鉴定人万XX于2019年2月26日因车祸外伤致伤情况属实,据此，本案有损伤基础，其诊断成立。其损伤应系受钝性外力作用所形成,与本次外伤存在直接因果关系。 

（二）、依据最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部2013年8月30日发布,自2014年1月1日起施行《人体损伤程度鉴定标准》标准:被鉴定人万XX因车祸外伤致其左侧多发肋骨骨折（5～11）、已行5～9肋骨内固定术后，左侧血气胸、双肺挫伤；失血性休克、脾破裂（已行脾切除术后）；脑震荡、左侧髂骨骨折、肾挫伤、多处软组织挫伤的损伤；符合5.7.2c)肝、脾、胰或者肾破裂，须手术治疗款规定，其损伤程度构成重伤二级。

(三）、依据2016年4月18日,最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部联合发布自2017年1月1日起实施《人体损伤致残程度分级》标准：被鉴定人万XX因车祸外伤致其左侧多发肋骨骨折（5～11）、已行5～9肋骨内固定术后，左侧血气胸、双肺挫伤的损伤；符合5.10.3.7) 肋骨骨折6根以上款规定，其伤残程度评定为一项十级伤残。其失血性休克、脾破裂（已行脾切除术后）的损伤；符合5.8.4.2)成人脾切除术后款规定，其伤残程度评定为一项八级伤残。其左侧髂骨骨折的损伤,不符合5.10.6.4)骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折、畸形愈合款规定，其损伤程度不成伤残。最终评定为一项八级及一项十级伤残。

（四）、被鉴定人万XX因车祸致其左侧多发肋骨骨折（5～11）、已行5～9肋骨内固定术后，左侧血气胸、双肺挫伤；失血性休克、脾破裂（已行脾切除术后）；脑震荡、左侧髂骨骨折、肾挫伤、多处软组织挫伤的损伤。依据GA/T1193—2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准:第7.2.2款、第7.5.1款、第7.6.1款、第8.3.2款、第8.5.1款、第9.5.1款、第11.5款规定，其误工期建议自受伤后评定120天，护理期为住院天数63天，营养期90天为宜。

（一）、被鉴定人万XX的损伤程度构成重伤二级，按《人体损伤致残程度分级》标准：其伤残程度评定为一项八级及一项十级伤残。

（二）、误工期建议自受伤后评定120天，护理期为住院天数63天，营养期90天为宜。