苏州大学司法鉴定中心对羊水栓塞死亡的医疗损害鉴定案

徐XX，女，32岁。因“孕39+6周G3P1下腹阵痛3小时”于2016年1月26日20时余入住XX卫生院待产，根据病历记载，产妇后于2016年1月26日23：35顺产分娩一活男婴。产后20分钟，产妇突然烦躁不安，诉胸闷、心悸，面色苍白，予相关治疗，短时间后产妇再次烦躁，考虑羊水栓塞。后于2016年1月27日4时余转入XX医院，并于转入当日5时左右行全子宫切除术，后患者于术后5小时左右死亡。尸体解剖结果示：徐XX系羊水栓塞而死亡。曾于外单位司法鉴定。现因案件审理需要，XX法院委托我中心依据现有材料，对XX卫生院、XX医院对徐XX的诊疗行为是否存在过错，其过错行为与徐XX死亡之间有无因果关系及参与度出具法医学意见。

（一）病历资料审阅

（二）我中心对送检材料进行文证审查后，于2018年8月15日组织医、患方代表对本案进行了鉴定听证会，医、患三方陈述主要观点如下：

患方主要观点：

1.XX卫生院：（1）产妇入院待产前后，医方未给予产妇进行B超检查，导致患方争议的胎盘早期剥离、胎盘子宫卒中等争议的事实无法查明，存在过错。（2）违反技术规范规定对于产程已经启动4小时的产妇实施人工破膜术引产，导致产妇宫缩过强、胎盘早剥、胎盘子宫卒中、羊水栓塞死亡，存在过错。（3）引产前未评估头盆关系、未排除经阴道分娩禁忌症，随意实施引产，存在过错。（4）医方使用危险方法实施人工破膜，导致产妇胎盘早期剥离、胎盘子宫卒中诱发产妇发生羊水栓塞死亡，存在过错。（5）引产后未尽宫缩、产程密切观察义务，存在过错。（6）人工破膜诱发胎儿窘迫，经相关处理未见好转，未及时选择剖宫产终止妊娠，存在过错。（7）针对已经发生的严重胎儿窘迫，在宫口开全时胎先露仅下降到S-1，未及时果断实施剖宫产，存在过错。（8）违反相关规定未向当地“孕产妇急救中心”请求会诊，存在过错。

2.XX医院：（1）未对手术所见子宫下段紫褐色改变作出相应的诊断，存在过错。（2）本案诉讼中隐匿或拒绝提供切除子宫病理检查报告，依法应当推定存在过错。

医方主要观点：

1.XX卫生院：

医疗行为诊疗常规不存在过错,不应承担赔偿责任。（1）产妇徐XX入院待产以及分娩过程中,主治医师均按照诊疗规范操作,产妇出现大出血、休克症状时,主治医师及时发现,立即组织抢救,初步诊断为羊水栓塞,因患者出现严重休克症状,按照先抢救待生命体征稍有恢复或者好转后再转院的原则,医生一边抢救一边联系上级医院和拨打120积极转诊。期间没有违反医疗诊治规范。（2）羊水栓塞是产科最凶险的并发症，且该并发症在分娩前后不能预见,发病率为4/10万-6/10万,一旦发生羊水栓塞,即使积极地抢救,死亡率仍然十分高,可高达80%以上。产妇徐XX在产后出现的一系列症状和体征系羊水栓塞导致,最终因羊水栓塞而死亡。产妇徐XX死亡案例应属于医务人员难以预料且无力救治的意外事件,而不属于医疗事故。

2.XX医院：

（1）关于子宫胎盘卒中诊断问题：术中发现子宫下段呈紫褐色，并不能说明分娩前发生了“子宫胎盘卒中”，子宫胎盘卒中是指胎盘后血肿增大及压力增大使血液进入子宫肌层,引起的肌纤维分离、断裂及变性,称子宫胎盘卒中。该产妇子宫下段呈紫褐色是由于产妇大出血导致子宫下段缺血、缺氧、淤血所致,产妇的胎盘并没有位于子宫下段,因为产前彩超未提示前置胎盘,且产妇是破膜后阴道分娩,进一步证明胎盘不在子宫下段,子宫下段呈紫褐色与胎盘无关,因此完全排除“子宫胎盘卒中”的诊断。（2）关于对切除子宫进行病理检查问题：患者子宫切除后已送病理,病理结果示：子宫未见异常,病理号：335412。综上所述,患者在我院的诊治过程中诊断正确,救治积极,未违反医疗诊疗规范,不存在过错。

1.基本情况

徐XX，女，32岁。据病历资料记载，2016年1月26日晚，徐XX因“停经39+6周G3P1下腹阵痛3小时”入住XX卫生院待产，入院诊断为：单胎活产，孕39+6周G3P1LOA临产。后医方对其行人工破膜，并于2016年1月26日23：35顺产分娩一活男婴。产后20分钟（即23：55），产妇烦躁不安，诉胸闷、心悸等不适，按压宫底后多量暗红色不凝血流出，医方行相应治疗。短时间后产妇再次烦躁，出血量增加，医方考虑羊水栓塞。后产妇于2016年1月27日4时余转入XX医院，并于转入当日5时左右行子宫全切术，病程中患者病情逐渐加重，后于当日10：25分宣布临床死亡。尸体解剖结果示：徐XX系羊水栓塞而死亡。

2.相关理论

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水及其内容物进入母体血液循环后引起的过敏样综合征、肺动脉高压、弥散性血管内凝血（DIC）、炎症损伤、休克和肾衰竭等一系列病理生理变化过程。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为临床特点，是极其严重的分娩期并发症。发病率为1.9/10万-7.7/10万，死亡率高达60%-70%以上。

羊水栓塞病因不明，可能与下列因素有关：羊膜腔内压力过高，血窦开放，胎膜破裂。高龄产妇、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产和钳刮术等均是羊水栓塞的诱发因素。【妇产科学第3版，沈铿、马丁主编，人民卫生出版社出版】。

3.关于XX卫生院的诊疗行为

（1）根据现有资料及相关检查，医方“单胎活产，孕39+6周G3P1LOA临产”入院诊断明确；产妇徐红花系经产妇、本次妊娠胎儿头位、入院宫缩规律，宫口开3cm，有阴道试产指征，符合诊疗常规。

（2）产妇入院时血压升高，医方无进一步的监控，未做相应检查，对产妇病情评估不足。

（3）依据病历资料显示产妇产程中“胎心变化大”，但没有提供相应的证据来证明胎心与宫缩的关系，也无完整的胎心监护记录，亦没有对胎心变化的原因作进一步评估，未尽到对胎儿胎心异常病情的评估。

（4）根据提供的病历资料及现场询问，该产妇无人工破膜手术指征，术前未行告知，且人工破膜手术记录亦不规范，特别是无宫缩情况及破膜前后胎心、病人主诉的描述，违反诊疗常规。

（5）根据病程记录记载：产妇分娩后于2016年1月26日23：55出现胸闷、心悸，医方考虑“羊水栓塞”，依据现有资料，本次鉴定予以认可。根据病历记载病情变化并结合听证会提问，本次鉴定认为在患者发生羊水栓塞后，医方在抢救流程、抢救人员（各级）、抢救措施等方面均存在不足，且没有及时组织会诊，违反诊疗常规，对患者病情的治疗存在延误。医方对产妇产后出血的量、脉氧等无详细记录，且未能及时分析、判断出血原因。

（6）医方对患者转院时机的把握存在延误，且对其转院时的病情评估不到位。

（7）医方对于胎盘的管理不规范，在管理方面存在不足。

综上所述，XX卫生院在对患者徐XX的诊疗过程中，其入院诊断明确，医方行阴道试产符合诊疗常规。在产程进展中，医方对胎儿胎心异常病情的评估未尽到注意义务，且人工破膜指征不明确，违反诊疗常规；在医方考虑产妇可能发生羊水栓塞后，在抢救流程、抢救人员（各级）、抢救措施等方面均存在不足，且没有及时组织会诊，违反诊疗常规，对患者病情的治疗存在延误；此外，医方对患者转院的时机、转院时的病情评估不到位，存在过错。

4.关于XX医院诊疗行为

羊水栓塞为妇产科难以预料的常见并发症，一旦出现，往往发病急骤，合并出现DIC及多器官功能衰竭时，抢救效果不佳。XX医院接诊到病人后，医方行气管插管、心肺复苏、抗休克治疗及后期子宫切除术等措施符合规范，在徐XX的诊疗过程中不存在过错。

综上所述，本次鉴定分析认为，XX卫生院在徐XX的诊疗过程中存在过错，其过错行为与徐XX死亡后果之间存在因果关系，其过错参与度为主要因素；XX医院在徐XX的诊疗过程中不存在过错，与徐XX死亡后果之间无因果关系。

XX卫生院在徐XX的诊疗过程中存在过错，其过错行为与徐XX死亡后果之间存在因果关系，其过错参与度为主要因素；XX医院在徐XX的诊疗过程中不存在过错，与徐XX死亡后果之间无因果关系。