南通市如东县人民医院司法鉴定所对李某的医疗费用与交通事故关联性、骨不连与交通事故因果关系的法医临床鉴定案

李某，女性，1966年3月7日出生，因“车祸后头部、胸部、腹部、右大腿疼痛1小时”于2017年1月14日入南通市通州区第三人民医院，入院检查：左耳后可见一皮肤破损伴出血，右胸部压痛明显，右肺呼吸音增粗，胸廓挤压征阳性，右大腿肿胀、畸形、压痛明显。X线片示：右股骨中段骨折，右侧第4、5、6、8、9肋骨骨折，两肺下叶片状稍高密度，右侧胸腔少量积液。CT示：右侧眼眶外侧壁骨皮质稍欠连续。入院后完善相关检查，在联合麻醉下行右股骨骨折切开复位内固定术+右髂骨取骨植骨术，术后抗炎、补液等对症治疗，患者 腹胀难受，予以胃肠减压、灌肠等对症治疗，现仍觉腹胀难受，经要求转上级医院继续治疗。

2017年1月26日-2月15日入南通市第三人民医院。入、出院诊断：不全性肠梗阻、葡萄胎、两侧多发肋骨骨折，胸腔积液，右股骨干骨折术后，右耳鼓膜穿孔，右耳传导性耳聋，慢性乙型肝炎。患者因“外伤后腹胀6天”入院。CT示：两肺少许挫伤，两侧胸腔积液伴两肺下叶局限性压缩性肺不张，右侧多发性肋骨骨折，子宫增大伴异常密度，考虑宫腔出血合并感染，宫腔内异常强化，腹盆腔积液，胆囊术后，肝内胆管略有扩张，提示胆管炎。入院后予以胃肠减压，禁食抗感染、抗炎、化痰及利尿治疗，并予两侧胸腔穿刺+置管引流，引流逐渐减少，予以拔除。复查CT示：两肺水肿及挫伤明显好转，两侧胸腔积液伴两肺下叶局限性压缩性肺不张，右侧多发性肋骨骨折，心包少量积液。一周后患者出现阴道大量出血，急诊行B超下刮宫术，术后予以抗感染、缩宫素及补液等治疗，术后病理提示：葡萄胎。好转后予以出院随访复查。

2017年12月11日-2018年1月10日入南通大学附属医院。入、出院诊断：右股骨中下段骨折内固定术后骨不连髓内钉固定。患者因“右股骨骨折内固定术后10月余”入院。X线片示：右股骨中下段骨折内固定术后，断端对位对线可，骨折线尚清，内固定在位，未见明显松动，诸骨骨密度减低。入院后在麻醉下行骨不连活检术，术后抗炎、消肿等对症治疗，好转后予以出院随访复查。

南通市通州区第三人民医院住院病人费用账单复印件一份，住院号：201700366，姓名：李某，金额：36423.65元，共5页。

南通市第三人民医院住院病人出院结账单复印件一份，住院号：266462，姓名：李某，金额：49014.31元，共5页。

南通大学附属医院住院病人出院结账清单复印件一份，住院号：1492249号，姓名：李某，金额：89563.32元，共6页。

（一）体格检查：书证检阅。

（二）阅片所见：根据南通市通州区第三人民医院2017年1月14日、1月25日92531号X线片示：右侧第5、6、7、8、9肋骨骨折。

根据南通市第三人民医院2017年1月26日、2月9日、3月17日、5月23日、7月7日10381965号X线片、CT片示：子宫腔内异常，密度影占位，右股骨骨折内固定术后，股骨大转子撕裂，右侧第4-10肋骨骨折伴骨痂生长。

根据南通大学附属医院2017年9月28日、11月30日、12月12日1557546号X线片示：右股骨骨折内固定术后，骨不连。

根据南通大学附属医院2018年1月3日、3月1日1557546号X线片示：右股骨骨折内固定术后改变，骨折线模糊。

根据南通大学附属医院2018年5月24日670914号X线片示：右股骨骨折内固定术后，骨折线消失。

根据委托人送检材料结合本所检查所见，被鉴定人李某因交通事故致多发伤。经南通市通州区第三人民医院CT摄片检查明确诊断为右股骨骨折，右4、5、6、8、9肋骨骨折、头部外伤。在联合麻醉下行右股骨骨折切开复位内固定术+右髂骨取骨植骨术，术后抗炎、补液等对症治疗，患者 腹胀难受，予以胃肠减压、灌肠等对症治疗，现仍觉腹胀难受，经要求转上级医院继续治疗。入住南通市第三人民医院后诊断为不全性肠梗阻、葡萄胎、两侧多发肋骨骨折，胸腔积液，右股骨干骨折术后，右耳鼓膜穿孔，右耳传导性耳聋，慢性乙型肝炎。予以胃肠减压，禁食抗感染、抗炎、化痰及利尿治疗，并予两侧胸腔穿刺+置管引流，引流逐渐减少，予以拔除。复查CT示：两肺水肿及挫伤明显好转，两侧胸腔积液伴两肺下叶局限性压缩性肺不张，右侧多发性肋骨骨折，心包少量积液。一周后患者出现阴道大量出血，急诊行B超下刮宫术，术后予以抗感染、缩宫素及补液等治疗，术后病理提示：葡萄胎。好转后予以出院随访复查。患者因“右股骨骨折内固定术后10月余”入住南通大学附属医院，入院后诊断为右股骨中下段骨折内固定术后骨不连髓内钉固定。在麻醉下行骨不连活检术，术后抗炎、消肿等对症治疗。目前伤情稳定。

（一）委托事项中对被鉴定人李某医疗费用有疑问，具体理由未能说明，本所理解为病程中有诊断葡萄胎以及诊断有慢性乙肝、是否有用于自身疾病的医疗费用。

经本所检阅病史首诊主诉为“车祸后头部、胸部、腹部、右大腿疼痛”急诊入院。相应部位的诊断均有相应的外伤体征存在及影像学依据支持，其在住院过程中出现阴道出血，诊断为葡萄胎大出血。医学资料表明葡萄胎系多种原因甚至不明原因造成的异常妊娠，为自身疾病。根据其有腹部外伤史，CT显示右侧会阴部软组织明显肿胀，腹部胀痛，不全性肠梗阻，不能排除外力作用于下腹部、会阴部或者直接作用于子宫附件、盆腔等部位，诱发或提前致异常妊娠大出血。经检查在南通市第三人民医院所有的医疗费用中极大部分还是针对被鉴定人多发伤治疗的，葡萄胎的治疗仅限于诊刮病灶及相关的止血、抗炎、缩宫等费用，根据统计其相关葡萄胎诊疗费用累计4000元。诊断被鉴定人慢性肝炎，但未能显示肝炎处于活动期，亦未使用抗病毒及护肝、保肝等药物，因此除上述葡萄胎治疗费用4000元以外，其它费用均与本次外伤有关。

（二）骨不连与本次交通事故外伤是否存在因果关系。

被鉴定人右股骨干骨折术后近一年，阅片仍见骨折愈合不良，诊断为骨不连。骨不连原因很多，大致与全身性因素如代谢、营养、一般活动性差和健康状况、激素药物、年龄、性别等，技术性因素如术后感染、股骨折断分离、营养血管闭塞、死骨形成、软组织缺损严重等，生物学因素如骨痂形成障碍，骨痂钙化障碍，异常分化等许多原因所致，所有这些原因均可导致骨不连。综观被鉴定人有股骨干骨折诊断全过程，其右股骨干骨折内固定术后骨不连与本次交通事故外伤存在直接因果关系。

被鉴定人李某因交通事故致多发伤。

1、除葡萄胎治疗费用4000元以外，其它医疗费用均与本次交通事故外伤有关。

2、骨不连与本次交通事故外伤存在直接因果关系。