淮安市淮安医院司法鉴定所对左锁骨粉碎性骨折损伤的法医临床鉴定案

2017年6月29日，张能军因交通事故致全身多处损伤。经住院手术治疗后，临床治疗稳定。出院记录提示其存在颈内动脉海绵窦瘘。现因事故处理需要，委托单位委托本所，要求参照标准对其颈内动脉海绵窦与交通事故之间是否存在因果关系。

（一）病历摘要

1.据张能军洪泽县人民医院出院小结（住院号：253533）摘要：

住院日期：2017年6月29日——2017年7月29日

患者因“头胸部外伤后呕吐伴双耳及鼻腔出血一小时”入院。查体：神志清，不烦躁，查体合作，呼之睁眼，问话能简单回答，能按吩咐动作，头颅无畸形，右额颞部局部肿胀，右面部多处挫伤，触痛，右眼睑肿胀，左眼睑无肿胀，两侧瞳孔稍不等大，右侧直径约3. 5mm，左侧3mm，对光反射灵敏，口鼻腔及外耳道均见有出血，面部对称。颈软，无压痛，活动好，克尼格征（-） 。气管居中，胸前压痛，未及皮下气肿，无反常呼吸，胸廓挤压征（-），骨擦感（-），心肺腹部未见明显异常，右膝皮肤擦伤，肿胀，压痛，未及骨擦感，四肢各关节活动好，双下肢病理反射未引出。实验室及器械检查; 2017-06-29我院头部CT示： 1. 脑挫伤： 2. 蛛网膜下腔出血3.右额颞骨、右颧弓骨折、上颌窦骨折、右侧眼眶骨折，胸部CT示两肺挫伤，上腹部CT示未见明显外伤改变。，患者入院后予以卧床休息、 吸氧、 心电监护，改善循环、 消肿、营养神经等综合治疗，完善相关检查，头颅CT及MRI示颅内 出血渐稳定，吸收， 消散， 患者右眼肿胀消退，近一周来患者右眼球结膜渐水肿，眼球突出，头痛， 自觉有杂音，考虑为颈内海绵窦动静脉漏，建议患者于上级医院进一步诊治。出院诊断： 1. 脑挫伤、出血2.创伤性蛛网膜下腔出血3.右额颞骨骨折累及颅底并气颅4.右颧弓骨折、上颌实骨折、 右侧眼眶骨折5.额面部多处软组织挫伤6.两肺挫伤7.右膝软组织擦伤。

2.据张能军江苏省人民医院出院记录摘要（住院号：0930431）：

住院日期：2017年7月31日——2017年8月9日

患者因“脑外伤1月余伴右眼不适1周”入院;现病史：患者1月前因车祸致颅脑损伤，后在当地医气保守治疗，今1周右侧球结膜渐水肿，自觉有杂音，当地医院考虑颈内动脉海绵窦动静脉瘘，遂来是院进一步治疗： 病程中患者无抽搐。住院经过： 患者08-01夜间02：15左右突然出现口角歪斜，四肢抽搐，现患者神志嗜睡， 生命体征平。复查头颅CT示： 1、 右颞叶出血，2、考虑CCF; 08- 02在全身麻醉下行脑血管造影术，明确右侧颈动脉海绵窦瘘后，予行海绵窦瘘栓塞术;术后患者生命体征平稳，安返病房，继续预防痫、补液等治疗。出院诊断：脑外伤后遗、右侧颈内动脉海绵窦。

江苏省人民医院诊断报告（2017-8-2）脑血管造影术：检查所见：常规介入术前准备，患者取仰卧位，消毒铺巾后，在局部麻醉下改良Sldinger法穿刺右侧股动脉，置入8F导管鞘，经鞘插入8F导管分别超选至右、左侧颈内动脉及左侧椎动脉做多体位造影，显示：造影剂通过左侧颈内动脉海绵窦段向周围静脉扩散，右侧大脑中动脉及大脑前动脉显影延迟，右侧眼静脉扩张，右侧眼动脉显影不佳;左侧颈内动脉及左侧椎动脉动脉期、毛细血管期及静脉期未见明显异常。术毕退出导管，顺利结束检查，完善术前准备。结果：右侧颈内动脉海绵窦瘘。

3.据张能军淮安市第二人民医院出院记录摘要（住院号：1730681）

住院日期：2017年8月9日——2017年8月29日

患者因“脑外伤后40天，海绵窦瘘栓塞术后1周”入院。病程中有意识不清伴有口角、面部及四肢抽搐，曾在全麻下行全脑血管造影术，明确诊断为：右侧颈内动脉海绵窦瘘，行海绵窦瘘栓塞术；病程中患者痰液较多，不能自行咳出。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音。神经系统检查：昏睡，查体不合作，构音障碍，右眼球结很水肿、眼球突出，右侧眼裂小，双侧瞳孔等大等圆，直径约3m,对光反射存在，左侧鼻唇沟浅，左侧口角低，余颅神经检查不合作，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，腱反射正常，病理反射未引出，感觉及共济运动检查不合作，脑膜刺激征阴性。患者入院后完善相关检，予改善脑细胞代谢、控制癫痫发作、抗感染及对症支持等配合气压治疗及高压氧治疗。查头颅CT平扫：颅脑术后改变：右侧顶叶脑挫伤：颅、面骨多发骨折伴副鼻窦及两侧乳突积液，两侧胸腔积液。复查头颅CT平扫：脑外伤治疗后、右侧颈内动脉海绵窦痿术后改变，请于老片比较；颅面骨多发骨折，患者右眼发红，请眼科会诊诊断为右眼结膜炎、干眼症。出院诊断：脑外伤后综合征；继发性癫痫，右侧颈内动脉海绵窦瘘栓塞术后；肺部感染、右眼结膜炎、干眼症。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照参照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）司法鉴定技术规范进行法医学检验。

2.法医学检查

2018年07月27日,张能军自行步行入检查室，神清，精神可，对答切题，查体合作。

自诉： 头疼、头晕、记忆力差等

检查见：头颅外观无明显异常，额纹、鼻唇沟存在，无变浅，皱眉、鼓气可，伸舌居中。颈软，无抵抗，活动如常。胸廓对称，腹平软。脊柱生理弯曲存在，活动可。四肢体关节活动如常，四肢肌力、肌张力正常，足趾活动正常。余无殊。

（三）阅片

1.洪泽县人民医院颅面部CT片（ 片号：2017-6-29，083664）原件2张示：环池内可 见铸型高密度影，脑室系统形态、大小、位置未见异常，中线结构居中，上颌窦前壁、外侧壁见骨折，右侧颧弓、题骨骨折，右侧上领窦、筛窦、蝶窦可见积液征象，右侧颞部软组织肿胀。两侧眼球在位、对称，右侧眼眶外侧壁、内侧壁、蝶窦外侧壁、右侧翼突内板骨质断裂，骨块位置尚可，右侧额骨可见线形透亮影，右侧眼睑部软组织肿胀。

2、洪泽县人民医院颅面部CT片（ 片号：2017-7-7，084180）原件2张示：右侧颌面部多发性骨折并副鼻窦积液、右侧额颞部少量硬膜外血肿、右侧额颞顶部皮下血肿。

3、江苏省人民医院头颅CT片（ 片号：2017-8-1，2372177）原件2张示：右侧额叶脑出血、右侧眶前软组织较对侧肿胀，右侧眼上静脉迂曲增粗。

4、江苏省人民医院头颅CT片（ 片号：2017-8-4，23721177）原件1张示：右侧额叶脑出血治疗后改变，较前稍增多；右侧海绵窦瘘栓塞术后。

根据委托方提供的案情介绍和病历及辅助材料等记载，结合本所检验检查，综合分析意见如下：

关于颈内动脉海绵窦瘘与道路交通事故之间的因果关系：2017年6月29日，张能军因交通事故致全身多处损伤，外伤史明确。经住院治疗，目前已临床稳定。

颈内动脉海绵窦瘘（carotid-cavernous fistula，CCF）是指海绵窦段的颈内动脉或其分支破裂后与海绵窦形成的异常动静脉交通，导致海绵窦内的压力增高，继而引起眶部、中枢神经系统的相应症状。

大多数CCF是有迹可循的。据统计，75%以上的CCF是由外伤所致，头颅直接或间接创伤都可能引发CCF，外伤后受损动脉不一定立即破裂，所以伤后眼部及其他症状出现的时间不尽相同。另外还有一些自发性CCF没有外伤史，发生率约为25%，多由颈内动脉动脉瘤或薄弱的动脉壁破裂后导致的，这种类型的CCF多为高流量瘘。此外，当颈内动脉海绵窦段存在动脉结构不良时，一些血管内操作也可能导致医源性损伤，导致CCF。

根据委托方提供的现有材料，被鉴定人张能军发生交通事故后其影像资料及病历资料明确其存在颅脑外伤（脑挫伤、出血、创伤性蛛网膜下腔出血、右额颞骨骨折累及颅底并气颅、右颧弓骨折、上颌实骨折、右侧眼眶骨折、额面部多处软组织挫伤），可引发CCF。伤后一周左右其出血右眼球结膜渐水肿，眼球突出，头痛， 自觉有杂音等临床症状，脑血管造影术明确其右侧颈内动脉海绵窦瘘，未见先天性动静脉畸形引起的异常通道。

综上分析认为：被鉴定人张能军符合颅脑外伤后引发海绵窦段的颈内动脉或其分支破裂后与海绵窦形成的异常动静脉交通，导致颈内动脉海绵窦瘘形成，其形成与外伤之间存在直接因果关系。

被鉴定人张能军符合颅脑外伤后引发海绵窦段的颈内动脉或其分支破裂后与海绵窦形成的异常动静脉交通，导致颈内动脉海绵窦瘘形成，其形成与外伤之间存在直接因果关系。