西藏阜康医院法医临床司法鉴定中心对江某道路交通事故致全身多处损伤伤残等级的法医临床鉴定案

2018年7月23日，江某在那曲市317国道车祸受伤，伤后送往XXX医院就诊，后转往XXX医院住院治疗。

（一）病历摘要

2018年7月23日至2018年8月12日XXX医院住院病历（住院号：XXXXXXX）：江某，男，56岁，患者入院前13小时不慎被车撞伤，当即出现昏迷（约20分钟），左下肢出血，未诉当时有明显恶心、呕吐、腹痛等症状，立即被人送往那曲地区人民医院就诊，给予输液治疗具体不详，拍片示：左侧尺桡骨骨折、左侧股骨骨折、左侧胫腓骨骨折，后建议患者到上级医院进一步就诊，遂驱车来我院急诊就诊，急诊行相关检查后以“左侧肢体多处骨折”之诊断收入院。入院查体：体温36.2℃，脉搏122次/分,呼吸24次/分,血压119/76mmHg。专科情况：一般情况可，神志清，问答切题，查体合作。左前臂可见明显畸形、肿胀，可及骨擦音及骨擦感，左下肢绷带包扎中，敷料可见明显渗血（由于患者目前有失血性休克代偿期表现，暂不打开绷带包扎，术后专科查体要行修改），左足感觉发麻、左足背动脉未触及，左足活动障碍。入院诊断：车祸伤：1.头部外伤；2.左侧尺桡骨折；3.左侧股骨开放性骨折；4.左侧胫腓骨开放性骨折；5.左侧跟骨骨折；6.左足挤压伤合并毁损伤。于2018年7月24日在全麻下行左大腿清创术+石膏外固定术+左小腿近端截肢术。于2018年8月2日在腰麻下行左下肢截肢术后伴感染扩创+VSD术。于2018年8月12日出院，出院诊断：车祸伤：1.头部外伤；2.左侧尺桡粉碎性骨折；3.左侧股骨开放性粉碎性骨折；4.左小腿毁损伤截肢、扩创术后；5.失血性休克；6.低蛋白血症。

2018年8月14日至2018年9月1日XXX医院住院病历（住院号：XXXXXX）：江某，男，50岁2个月，患者于2018年7月23日因车祸伤致左尺桡骨骨折、左股骨开放性骨折、左小腿毁损伤在外院急诊行左小腿截肢、左大腿清创及石膏固定、输液等治疗。现伤后3周，左下肢部分皮肤坏死，为进一步治疗转回我院。门诊以“1.左下肢皮肤坏死；2.左股骨骨折；3.左尺桡骨骨折；4.左小腿截肢术后”收入我科。入院查体：体温36.7℃，脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压100/64mmHg。专科情况：左前臂石膏托固定，左前臂中段压痛，可及异常活动、骨擦音及骨擦感，左手五指活动、感觉及末梢血运可，左下肢自约膝关节平面以远缺如，左大腿中段可及异常活动、骨擦音及骨擦感，左下肢包扎敷料包面见渗液，打开敷料见左大腿下段前侧一约12cm缝线伤口，左大腿远段前侧、内侧、后侧及残端伤口周缘大面积皮肤坏死、黑痂，部分创面渗液。入院诊断：1.左下肢软组织感染并坏死；2.左小腿水平创伤性切断术后；3.左桡尺骨骨干骨折；4.左股骨开放性骨折。于2018年8月20日在臂丛阻滞及上肢神经阻滞麻醉下行左桡骨骨折切开复位钢板内固定术+左尺骨骨折切开复位钢板内固定术。于2018年8月27日在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行左下肢伤口、感染或创伤的切除性清创术+左创面封闭式负压引流术（VSD）+中厚皮片移植术。于2018年8月15日在蛛网膜下-硬膜外复合麻醉下行左下肢皮肤和皮下组织非切除性清创+创面封闭式负压引流术（VSD）。于2018年9月1日出院，出院诊断：1.左小腿截断术后残端的感染；2.左下肢软组织感染并坏死；3.左小腿水平的创伤性切断术后；4.左桡尺骨骨干骨折；5.左股骨开放性骨折。 

2018年9月1日至2018年9月28日XXX医院住院病历（住院号：XXXXXXXX）：江某，男，50岁，患者因车祸致多发骨折，左小腿截肢术后，左下肢皮肤坏死在太和医院治疗，今左下肢皮肤坏死清创术后5天，病情平稳，要求转回我院进一步治疗，门诊检查后以“左股骨开放性骨折、左下肢创伤性截断术后、左下肢软组织感染并坏死清创术后，左桡尺骨骨折内固定术后”收住院外二科。专科情况：左下肢VSD覆盖，负压吸引通畅，未见明显渗出，左大腿稍肿胀，左小腿缺如，左上肢伤口干燥，无红肿，皮温不高，末梢血运及感觉可。于2018年9月21日在硬膜外麻醉下行左股骨陈旧性骨折切开复位内固定术+截骨+植骨术。于2018年9月3日在硬膜外麻醉下行清创+植皮+VSD覆盖术。于2018年9月28日出院，出院诊断：1.左股骨开放性骨折；2.左下肢创伤性截断术后；3.左下肢软组织感染并坏死清创术后；4.左尺桡骨骨折内固定术后。

（二）法医学检验

1.检验方法 

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

自诉：被汽车撞伤致左下肢截肢术后。尺桡骨骨折、左股骨骨折内固定术后。

检查：扶拐步入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。头颅发育正常。五官端正，胸廓发育正常，两侧对称，无畸形，胸廓挤压试验阴性。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，各棘突及棘突旁无压痛、叩痛，脊柱前屈、左右侧屈、左右旋转功能不受限。左前臂背桡侧见一9.5cm纵形切口疤痕，左前臂尺侧见一8.5cm纵形切口疤痕。左肘关节、腕关节运动度不受限。左前臂旋转功能不受限。左手第1-5指感觉、血运、运动无异常。左下肢从左膝关节远端4cm处缺失，残端上方见一23x9cm植皮区。残端愈合良好，左膝关节屈伸功能受限。其他肢体未见异常。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。神经系统：未见异常。

3. 阅片所见

阅2019年3月20日XXX医院X光片（片号：47082402）示：左尺桡骨中远段粉碎性骨折切开复位，直行钛板内固定术后，骨折对位对线好，周围见骨痂生长。左股骨中上段骨折切开复位，直行钛板内固定术后，骨折对位对线好，周围未见骨痂生长。

经对所提供江某病历、X光片、CT片、资料审阅，结合目前情况检查，伤者：江某“：1.头部外伤；2.左侧尺桡粉碎性骨折；3.左侧股骨开放性粉碎性骨折；4.左小腿毁损伤截肢、扩创术后；5.失血性休克；6.低蛋白血症。7.左小腿截断术后残端感染；8.左下肢软组织感染并坏死。”诊断成立。伤者伤情符合车祸伤损伤特征，分析如下：

1、被汽车撞伤致左下肢截肢术后。查体：扶拐步入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。头颅发育正常。五官端正，胸廓发育正常，两侧对称，无畸形，胸廓挤压试验阴性。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，各棘突及棘突旁无压痛、叩痛，脊柱前屈、左右侧屈、左右旋转功能不受限。左前臂背桡侧见一9.5cm纵形切口疤痕，左前臂尺侧见一8.5cm纵形切口疤痕。左肘关节、腕关节运动度不受限。左前臂旋转功能不受限。左手第1-5指感觉、血运、运动无异常。左下肢从左膝关节远端4cm处缺失，残端上方见一23x9cm植皮区。残端愈合良好，左膝关节屈伸功能受限。其他肢体未见异常。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。神经系统：未见异常。伤者左下肢从左膝关节远端4cm处缺失。符合《人体损伤致残程度分级》第七级5.7.6.2条：“一下肢踝关节以上缺失。”之规定，评定七级伤残。

2、其他伤情未达到《人体损伤致残程度分级》鉴定标准。

对被鉴定人江某伤残等级评定：七级。