西藏阜康医院法医临床司法鉴定中心对徐某工伤致全身多处损伤伤残等级的法医临床鉴定案

2019年4月1日，徐某在墨竹工卡县人民政府内工作时高处摔伤，伤后前往XXX医院住院治疗。

（一）病历摘要

2019年4月1日至2019年4月18日XXX医院住院病历（住院号：AXXXXX）：徐某，男，43岁，患者于4小时前在高处劳作时不慎从约2m高处坠落，遂感左上臂剧烈疼痛，活动困难。被当地人发现后立即前往当地医院，行左肩DR片提示：左侧肱骨近端骨折。行腰椎骨盆CT平扫提示：左侧骶翼、双侧坐骨骨折。建议转我院手术治疗，我院急诊医师查体后以“左侧肱骨骨折”收入我科。入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分,呼吸21次/分,血压130/92mmHg。专科情况：患者神志清楚，对答切题，平车推入病房。左侧肩部明显肿胀，可见大面积淤血、瘀斑，左侧肱骨上段及左侧肩部压痛，可触及骨擦感及骨擦音；左侧肩关节活动明显受限，左肘、腕关节及手指自主活动良好，左上肢感觉正常，桡动脉搏动及末梢循环良好。左侧髋部及骶尾部压痛，骨盆分离挤压试验（-），双下肢肌力正常，感觉正常。入院诊断：左侧肱骨近端骨折。于2019年4月9日在椎管内麻醉下行左侧肱骨近端骨折切开复位钢板螺钉内固定术。于2019年4月18日出院，出院诊断：1.左侧肱骨近端骨折；2.双侧耻骨上下支及骶骨左侧骨折；3.腰椎退行性变；4.双侧胸腔少量积液。

（二）法医学检验

1.检验方法 

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

自诉：工作时高处摔伤致骨盆骨折，左肱骨近端骨折切开复位，内固定术后。疼痛、运动时加重。左肩关节运动度受限。

检查：跛行步入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。头颅发育正常。五官端正，无异常。胸廓发育正常、无畸形，两侧对称，胸廓挤压试验阴性。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常。双侧腹股沟区压痛，骨盆挤压试验阳性。脊柱生理曲度存在，各棘突无压痛、叩痛，脊柱前屈、左右侧屈、左右旋转功能不受限。左肩关节前方见一7cm弧形切口疤痕，左肩关节周围压痛，左肩关节运动度受限，左肩关节：被动前屈上举100°、外展上举90°、内收20°、后伸30°、内旋80°、外旋20°。右肩关节：被动前屈上举150°、外展上举170°、内收40°、后伸45°、内旋80°、外旋70°。左手第1-5指感觉、血运、运动无异常。双下肢长82cm。双下肢三大关节运动度不受限。四肌张力正常，肌力Ⅴ级。神经系统：未见异常。

3. 阅片所见

阅2019年5月5日XXX医院X光片（片号：G139623）示：右侧耻骨上支、下支骨折，骨折断端移位，周围见骨痂生长。左侧耻骨上支、下支骨折，骨折对位好。左侧骶骨骨折，骨折对位尚可。骨盆环轻度变形。左肱骨近端粉碎性骨折切开复位，解剖钛板内固定术后，骨折对位对线好。、

经对所提供徐某病历、X光片、CT片、资料审阅，结合目前情况检查，伤者：徐某“1.左侧肱骨近端粉碎性骨折；2.双侧耻骨上下支及骶骨左侧骨折；3.双侧胸腔少量积液。”诊断成立。伤者伤情符合高处摔伤损伤特征，分析如下：

1、工作时高处摔伤致左肱骨近端粉碎性骨折，切开复位、内固定术后。疼痛、运动时加重。左肩关节运动度受限。查体：跛行步入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。头颅发育正常。五官端正，无异常。胸廓发育正常、无畸形，两侧对称，胸廓挤压试验阴性。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常。双侧腹股沟区压痛，骨盆挤压试验阳性。脊柱生理曲度存在，各棘突无压痛、叩痛，脊柱前屈、左右侧屈、左右旋转功能不受限。左肩关节前方见一7cm弧形切口疤痕，左肩关节周围压痛，左肩关节运动度受限，左肩关节：被动前屈上举100°、外展上举90°、内收20°、后伸30°、内旋80°、外旋20°。右肩关节：被动前屈上举150°、外展上举170°、内收40°、后伸45°、内旋80°、外旋70°。左手第1-5指感觉、血运、运动无异常。双下肢长82cm。双下肢三大关节运动度不受限。四肌张力正常，肌力Ⅴ级。神经系统：未见异常。阅2019年5月5日XXX医院X光片（片号：G139623）示：左肱骨近端粉碎性骨折切开复位，解剖钛板内固定术后，骨折对位对线好。符合GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.9.2-23条“四肢长管状骨骨折内固定或外固定支架术后。”之规定，评定九级伤残。

2、工作时高处摔伤致双侧耻骨上下支及骶骨左侧骨折。疼痛、运动时加重。查体：跛行步入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。头颅发育正常。五官端正，无异常。胸廓发育正常、无畸形，两侧对称，胸廓挤压试验阴性。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常。双侧腹股沟区压痛，骨盆挤压试验阳性。脊柱生理曲度存在，各棘突无压痛、叩痛，脊柱前屈、左右侧屈、左右旋转功能不受限。左肩关节前方见一7cm弧形切口疤痕，左肩关节周围压痛，左肩关节运动度受限，左肩关节：被动前屈上举100°、外展上举90°、内收20°、后伸30°、内旋80°、外旋20°。右肩关节：被动前屈上举150°、外展上举170°、内收40°、后伸45°、内旋80°、外旋70°。左手第1-5指感觉、血运、运动无异常。双下肢长82cm。双下肢三大关节运动度不受限。四肌张力正常，肌力Ⅴ级。神经系统：未见异常。阅2019年5月5日XXX医院X光片（片号：G139623）示：右侧耻骨上支、下支骨折，骨折断端移位，周围见骨痂生长。左侧耻骨上支、下支骨折，骨折对位好。左侧骶骨骨折，骨折对位尚可。骨盆环轻度变形。符合GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.10.2-12条“身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍。”之规定，评定十级伤残。

3、其他伤情未达到GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准。

对被鉴定人徐某伤残等级评定为：九级。