威海鉴通司法鉴定所对高处坠落人员死亡原因、死亡与外伤间因果关系的法医病理鉴定

据死者儿子叙述：2018年11月20日孙XX在工作时从高处坠落受伤，于12时06分送至XX市立第三医院就诊，查头颅及腰椎CT未见明显病变，观察8小时后，因家属要求回当地医院治疗而出院。回家途中因感不适于22时10分急送至XX卫生院，查体见“无生命体征，周身发冷，瞳孔散大固定，未扪及颈动脉搏动，未闻及心搏。”经抢救无效死亡。为处理民事纠纷与赔偿，死者儿子孙XX委托本所对

被鉴定人行尸体解剖，查明死亡原因、死亡与外伤之间是否存在因果关系等事项法医病理鉴定。

1、检验方法

于2018年12月1日按照司法部《法医学尸体解剖规范》（FS/ZJD0101002-2015）对死者进行了检验。提取死者脑、心、肝，脾、肺、肾、肾上腺、甲状腺、部分胃、肠、膀胱行病理检查。

2、尸表检验记录：

被鉴定人孙XX，老年男性，身长165cm，头发长4cm，花白，体型消瘦，体重未测。尸体冷冻状态完全缓解，胸、腹部尸绿。骨骼发育中等。左耳廓边缘见一1cm的皮肤裂伤，其余体表未见外伤性改变。口唇苍白色，口腔上下颌均为义齿。眼睑无水肿，双睑结膜无充血，左、右角膜混浊，眼球塌陷、干燥；口鼻腔未见液体流出，颈部淋巴结无肿大，胸廓稍隆起，腹部略塌陷，腹股沟无肿大淋巴结。肛门及外生殖器未见异常。

3、尸体解剖检验记录：

（1）肉眼检验记录：

胸腹壁皮肤、皮下组织及肌肉作“1”字形切开，腹壁皮下脂肪厚0.2 cm，色褐黄。胸腹壁肌肉呈暗红色。

切开胸腔，肋软骨局部钙化。左右侧胸腔见血性液体，各约100ml。左肋骨腋前线6、7肋骨横断骨折，相应部位胸壁内侧少量出血。双肺彭隆，双肺表面暗红色淤血状，未见明显出血点。心包外膜呈灰白色，剪开心包腔内见大量血块及血性液体，约500ml。胸腺萎缩。

横膈的顶点左侧在第5肋间，右侧在第4肋间。腹腔各脏器在原位，肝右叶前缘未超出肋弓，部分肝右叶可以在腹部见到，胆囊内未见胆汁充盈，未见结石及息肉。脾斜置于左肋下部，被膜皱缩，体积略小，表面见长2cm、1.5cm的两处裂口，周围软组织出血。腹腔见少量血性液体。胃内食糜充盈，粘膜灰白色。肠道少量积气。膀胱底略高于耻骨联合，充满浑浊尿液。

常规开颅，颅顶部皮下出血，颅骨未见骨折。硬脑膜内、外均未见出血。脑膜血管扩张，脑回增宽，脑沟变浅，脑实质表面未见异常。完整取出大脑、小脑、脑干及垂体。

主动脉及心脏：自主动脉根部至升主动脉左侧见夹层形成，长17cm，宽窄不等，最宽处约4.5cm，约达主动脉周长的2/3，根部明显增粗呈靴型，大小17×4.5×2cm，触之波动感明显，剪开血管壁呈夹层，与心包相通，心包积血约500ml,外膜未见破口，距主动脉瓣左侧5cm见两处不规则破口，长2cm，间隔3cm，内膜可见明显的动脉粥样硬化斑块，最大者5×2.5×0.2cm。

心脏重350g，较尸体右拳略增大。心外形无明显扩张和延长，表面未见明显出血点。按血循环方向剪开心脏及大血管，右心房未见凝血块，三尖瓣可通过三个手指，二尖瓣可通过二个手指，主动脉瓣口无狭窄和闭锁不全。三尖瓣及二尖瓣的腱索稍粗，无短缩，卵圆孔已闭合，各心瓣膜周径分别为：三尖瓣10cm，二尖瓣8cm，肺动脉瓣8cm，主动脉瓣7cm。各心瓣膜均呈灰白色而透明，菲薄而柔软，湿润而光滑。各瓣膜间彼此无粘连，也无增厚或缩短。左心室肌壁厚1.5cm，右心室肌壁厚0.2cm。左冠状动脉距起始1cm处管壁增厚变硬，长1cm，质硬如骨，右冠状动脉病变不明显。腹主动脉见大小不等的粥样硬化斑块，最大者1.5×1×0.2cm，局部斑块表面破裂。左、右髂总静脉与下腔静脉未见明显病变。

脾脏：脾脏体积缩小，重190g，表面见长2cm、1.5cm的两处裂口，破口处见少量血凝块，其余脾实质切面暗褐色，红髓白髓界限欠清，质地略脆。

会厌、喉、气管、支气管及肺脏：会厌、喉、气管及支气管粘膜呈灰白色，管腔内见少量痰液。双肺共重1378g，切面灰红色，挤压切面有少量泡沫状液体溢出，肺门淋巴结无明显肿大。

肝、胆：共重1118g。肝右叶切面见3×1×2cm的囊肿，内含淡黄色液体，内壁光滑，其余切面未见囊肿及肿瘤性病变。胆囊内未见胆汁充盈，粘膜呈绒毯状，未见结石及息肉。

肾：左、右肾重168g、1113g，肾被膜易剥离，切面肾皮、髓质分界清楚，皮质和肾柱均未从切面胀起，皮质色红褐，杂浅灰色条纹，质实而稍软，湿润而光亮；锥体未萎缩，条纹清楚，作放射状，其底部红灰交错，尖端呈灰色。

左、右侧肾上腺：正常大小，切面髓质呈暗红色，皮质呈灰黄色。

胃：胃食糜充盈，粘膜呈灰白色，未见溃疡及其他病变。胰腺、大、小肠、阑尾及膀胱均未见明显病变。

全脑重1350g，脑膜血管扩张，脑沟略变浅，脑回略增宽，两侧大脑半球及小脑半球对称，切面左、右侧脑室内腔无明显扩大，可见少许脑积液。小脑、间脑、脑桥、延脑切面未见异常。基底动脉管腔狭窄及硬化。垂体：大小1.0×0.8×0.7cm。

（2）显微镜下观察：

胸腹腔脏器及脑组织均不同程度自溶、变性。

主动脉：镜下见主动脉内膜与外膜分离，夹层间出血，内破口边缘血管内膜及中膜变性坏死，未见胆固醇结晶形成及泡沫细胞浸润，其他部位主动脉斑块处内弹力板破坏，少许纤维组织增生。

腹主动脉内膜粥样硬化斑块形成，局部表面破裂。椎-基底动脉见粥样硬化斑块。

心脏及血管：心肌细胞部分自溶变性，部分心肌细胞呈波纹状改变，肌浆凝聚、嗜酸性变，横纹不清，部分心肌纤维断裂。左冠状动脉粥样硬化伴显著钙化，左冠状动脉狭窄III级，右冠状动脉狭窄不明显。

会厌、喉、气管、支气管及肺脏：会厌、喉及气管粘膜下灶性淋巴细胞浸润。气管及支气管上皮细胞自溶脱落。肺泡壁毛细血管扩张淤血，多数肺泡腔内见粉红色水肿液。

肝：肝右叶囊肿内壁未见上皮衬覆；肝细胞自溶，小叶结构不清，灶性肝细胞脂肪变性，汇管区散在淋巴细胞浸润。胆囊上皮自溶。

脾：破裂口见弥漫性出血，脾小体自溶，结构不清。

左、右肾及肾上腺、胰腺、脾、胃、甲状腺、膀胱未见明显病变。

脑：脑实质血管充血，神经元周围间隙及血管周围间隙略增宽，脑组织水肿。基底动脉管壁不均匀增厚，脂质沉积。小脑、间脑、脑桥、延脑、垂体未见明显病变。

1、主动脉夹层瘤系由于主动脉内膜和中层弹力膜发生裂口，血液进入主动脉壁中层,顺行和（或）逆行剥离形成壁间假腔,并通过一个或数个破口与主动脉真腔向交通,形成主动脉夹层，其发生机制不明，好发危险因素：主动脉中层囊性坏死或退变，遗传性结缔组织疾病，先天性二叶主动脉瓣，动脉炎，动脉瘤，高血压，动脉粥样硬化，医源性损伤等，本病多发生于中老年,男性多于女性。

2、本案被鉴定人尸体解剖证实自主动脉根部至升动脉左侧见夹层形成，长17厘米，宽窄不等，最宽处约4.5厘米，约达动脉周长的2/3，根部明显增粗呈靴型，血管壁呈夹层与心包相通，主动脉瓣左侧有两处不规则破裂口，内膜可见明显动脉硬化斑块，符合主动脉夹层破裂，破裂处有动脉硬化,说明此次外伤前主动脉夹层已经存在，其死亡系主动脉夹层破裂，大量血液短时间进入心包，致心包填塞，循环功能衰竭而死亡。

3、尸检证实有脾破裂，左侧肋骨骨折,故不能排除此次外伤可以加重主动脉夹层瘤体增大,最终导致破裂，故其此次外伤与死亡之间不排除存在间接因果关系。

1、被鉴定人孙XX因主动脉夹层破裂，致心包填塞，循环功能衰竭而死亡，不能排除其死亡与外伤之间存在间接因果关系。

2、其脾破裂、肋骨骨折与外伤之间存在直接因果关系。

附显微镜下图片：

主动脉夹层瘤大体所见 主动脉夹层瘤镜下

主动脉夹层瘤镜下 左冠状动脉粥样硬化伴钙化