吉林大众司法鉴定所对吴某某医疗损害的法医临床鉴定案

2018年8月22日，患者吴某某因排便不畅，腹部轻微疼痛在延边某医院检查，以“乙状结肠癌”入该院接受手术治疗。于2018年8月24日手术，术后腹部一直胀痛，住院治疗34天症状无缓解。于2018年9月28日出院回家休养病情逐渐加重，于2019年3月15日到吉林某医院治疗，于2019年3月21日手术，术中从腹腔内取出（纱布垫样）异物一枚。切除破损肠管30㎝。

1.资料摘要

（1）据延边某医院住院病案（病案号：XXXXXX）记载，被鉴定人吴某某于2018年8月22日入院，于2018年9月28日出院，实际住院37天。主诉：“下腹部胀痛6个月”。现病史：该患缘于6个月前无明显诱因出现下腹部疼痛，伴轻微腹胀，有坠胀感，因排气排便后能自行缓解，未行诊治。近日患者出现便血症状，便血量少，为鲜血便。故于2018年8月16日前往我院行结肠镜检查，回报：结肠CA，病理回报：（乙状结肠）管状腺癌。门诊以“乙状结肠癌”收入我科。专科情况：腹平坦，右下腹见长约5㎝斜行陈旧手术瘢痕，下腹部见长约2㎝纵行陈旧性手术瘢痕，腹壁软，全腹部未触及压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及异常包块。实验室及辅助检查：结肠镜（我院2018-08-16）：循腔进镜至乙状结肠，近降乙交界（进镜45㎝），可见一巨大环形肿物，导致管腔狭窄，未能继续进镜（活检）。镜下诊断：结肠CA病理回报：（乙状结肠）管状腺癌。2018年8月24日行“乙状结肠癌根治术”。据病程记录记载，病人术后恢复不顺利，术后第一天至第八天，盆腔引流管一直有液体被引出体外，初为暗红色，后为淡红色，最后为淡黄色，总量约600ml。术后第五天，病人出现腹痛、腹胀、多日给予胃肠减压，术后第一天至术后第十六天，术后第二十一天至二十六天均进行胃肠减压。病人于术后第三十四天（2018年9月28日）出院。

（2）据吉林某医院住院病案（病案号：PTXXXXXX）记载，被鉴定人吴某某于2019年3月15日入院，于2019年4月1日出院，实际住院17天。主诉：“间断性腹痛1月”。现病史：缘于1月前无明显诱因出现间断性腹痛，为胀痛、无放散痛，伴排气、排便困难。门诊以“肠梗阻”收入我科。于2018年3月21日在静脉吸入复合麻醉实施剖腹探查、肠粘连松解、小肠（纱布样）异物取出、小肠部分（30㎝）切除术。术后恢复良好，于2019年4月1日办理出院。

2.检验方法：根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检查。

3.法医学体格检查：

2019年5月5日对吴某某进行检查。步入室内，神清语明，一般状态尚可。查体合作。主诉：“腹部时有疼痛及不适。”查：腹部平软，无反跳痛，无肌紧张；肝脾肋下未触及，右腹部稍膨隆，触压痛（+）；脐旁偏右触之不适，正中偏右有一纵形手术切痕长11.0㎝，正中有一纵形手术切痕长9.0㎝均愈合；右下腹见一斜形陈旧手术切痕长5.0㎝，下腹部正中有一纵形手术切痕长2.5㎝；脐水平左、右侧各有一个引流管痕。余未见明显异常。

依据提供的医学资料和医患双方听证会的陈述及检查所见，被鉴定人吴某某因下腹部胀痛6个月，近几日便少量鲜血，于2018年8月16日到延边某医院门诊行结肠镜检查确诊为乙状结肠癌，于2018年8月22日入住该院普外科。于2018年8月24日在全麻下实施乙状结肠癌根治术。术后病理回报：（乙状结肠）溃疡型中分化腺癌，浸润至浆膜下脂肪组织，未见明显脉管癌栓及神经浸润，两断端及底切缘未见肿瘤细胞，肠壁淋巴结内未见癌转移（0/13）。该患乙状结肠癌诊断成立，系手术适应症，乙状结肠癌根治术等均符合医疗常规。但是病人术后恢复不顺利，据病程记录记载术后第一天至第八天，盆腔引流管一直有液体被引出体外，初为暗红色，后为淡红色，最后为淡黄色，总量约600ml。术后第五天，病人出现腹痛、腹胀、多日给予胃肠减压，术后第一天至术后第十六天，术后第二十一天至二十六天均进行胃肠减压。病人于术后第三十四天（2018年9月28日）出院。吴某某于2019年2月中旬无明显诱因出现间断腰部胀痛，伴排气排便困难。于2019年3月15日到吉林某医院就诊，以“肠梗阻”收入该院普外科二治疗。于2019年3月21日在静脉吸入复合麻醉实施剖腹探查、肠粘连松解、小肠（纱布样）异物取出、小肠部分（30㎝）切除术。术后恢复良好，于2019年4月1日出院。综上所述意见如下：

（一）延边某医院（以下简称医方）对吴某的诊疗行为存在医疗过错，其主要过错是为吴某实施乙状结肠癌根治术的过程中，将纱布遗留在腹腔之中。直接证据是2019年3月21日吉林某医院普外科，剖腹探查术中发现“纱布垫样异物”取出后让家属签字后将该异物交于家属；间接证据之一是第一次（2018年8月24日在全麻下实施乙状结肠癌根治术）手术后的临床表现：肠道功能恢复不顺利，术后早期就出现肠梗阻，是由于腹腔遗留纱布垫引起的炎症和肠粘连所致；间接证据之二是第一次手术后半年（即2019年2月份）的临床表现，由于腹腔异物长时间刺激腹腔内组织器官，造成肠壁破损，异物突入小肠内，小肠再次发生肠梗阻。故医方对吴某某的诊疗行为存在严重的医疗过错。

（二）医方的过错与吴某遭受的医疗损害后果之间存在直接因果关系。其过错是导致第二次手术的直接原因；是导致小肠切除30厘米的直接原因；亦是致残的直接原因，因此，医方的医疗过错与吴某的医疗损害后果之间存在直接因果关系。

（三）医方医疗过错与吴某某遭受损害后果责任参与度为全部责任。吴某某第二次（2019年3月21日）手术中发现小肠壁破损、腹腔内炎症、肠粘连等病变，完全是第一次（2018年8月24日）手术中遗留纱布垫的过错所致，致残的损害后果亦完全由医疗过错行为所致。因此，医方医疗损害的责任参与度为全部责任。

（四）医方医疗过错的后果，给吴某某造成肠切除的严重损害，已致残。其一如果没有腹腔内异物遗留，第一次手术后，病人肠道功能很快就能恢复，于术后10天左右就可以从外科出院，再进行其他治疗（如化疗），结果病人是术后34天才出院的；其二如果没有腹腔内异物遗留，第一次手术后半年时，病人就不需要再次剖腹探查手术。就不需要做小肠切除术。其肠部分切除，依据《人体损伤致残程度分级》标准中5.9.4  6）条款之规定符合九级伤残。

（五）被鉴定人吴某因延边某医院的过错导致肠部分切除，依照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）标准中8.6.2条款之规定护理期为60日；营养期120日，其营养费可参照住院病人伙食补助每人每天100元人民币。

（六）被鉴定人吴某目前状态较好，其第二次手术（小肠切除术后）近期或远期还有发生肠粘连、肠梗阻的可能，尚需非手术或手术治疗，其后续治疗费用约1-2万元人民币或以实际发生额为准。

（一）延边某医院对吴某某的诊疗行为存在医疗过错。

（二）延边某医院的医疗过错与吴某的医疗损害后果之间存在直接因果关系。

（三）延边某医院的医疗过错与吴某某损害后果的责任参与度为全部责任。

（四）被鉴定人吴某某肠部分切除评定为玖级伤残。

（五）被鉴定人吴某某肠部分切除，护理期为陆拾日。

（六）被鉴定人吴某某肠部分切除营养期为壹佰贰拾日；其营养费标准可参照住院病人伙食补助每人每天壹佰圆人民币。

（七）被鉴定人吴某某后续治疗费约壹到贰万圆人民币或以实际发生额为准。