聊城临清市人民医院司法鉴定所对植物生存状态伤残程度的法医临床鉴定案

据委托书记载，2017年8月10日，于X驾驶鲁PXXXXX小型客车沿前坑一街由东向西行驶至村西十字路口处时与由北向南行驶的张XX的二轮摩托车发生碰撞，造成张XX受伤，伤后在XX市XX医院住院治疗，今受XX市人民法院技术科委托，就被鉴定人张XX的人体伤残等级作出司法鉴定。

2017年10月24日XX市XX医院出院记录（住院号XXXXXX）摘要：入院日期：2017年8月10日，出院日期：2017年10月24日，住院天数：75天。

入院情况: 车祸外伤后意识不清、流血不止半小时余。入院前半小时余患者骑摩托车与一面包车相撞，后摔倒在地，致头面部流血不止，意识不清，鼾式呼吸，当时路人急呼我院“120”，我院急救医护人员到达现场时患者呼吸不规则，左侧瞳孔散大固定，头面部流血较多，予以简单包扎后紧急护送来院。

查体: 左侧颞枕部有一皮肤裂伤，双瞳孔不等大，左侧直径约4mm，右侧直径约3mm，固定，颈软，鼾氏呼吸，呼吸不规则，双肺大量痰鸣音。心律不规整，腹软，右侧肢体刺激后有背伸，左侧刺激无反应，右侧巴氏征(+)，左侧巴氏征未引出。

诊疗经过: 患者入住我院后，完善血尿常规、大生化、心肌酶等相关检查，予以气管插管吸痰，机械通气改善呼吸。心电监护监测生命体征。遂于2017-8-10日在全麻下行右额颞顶开颅硬膜下血肿清除术、脑挫裂伤灶清除术+去骨瓣减压术+左侧硬膜外、下血肿清除术，术中：标记右侧额颞顶大“U”头皮切口，显露右额颞顶骨，颅骨钻孔3个，骨铣游离骨瓣（约12×10㎝），硬膜呈紫蓝色改变，张力高，硬膜切开3处约1㎝直切口，释放部分硬膜下血肿，阶梯减压，放射状切开硬膜，见暗黑色凝血快位于右额颞顶硬膜下，量约40ml，小心清除硬膜下血肿，脑组织逐步膨隆，额颞顶见多处大小不等脑挫裂伤灶，小心清除颞极、颞底脑挫裂伤灶，行内减压。脑组织逐渐膨隆，压力高，可见脑搏动，皮层外放置14#硅胶引流管1根，弃去骨瓣；沿左侧标记线依次切开头皮各层，显露左额颞顶骨，见颞骨纵行骨折线，颅骨钻孔3个，骨铣游离骨瓣（约12×10㎝），见暗黑色凝血快位于左颞枕硬膜外，量约80ml，小心清除硬膜外血肿，见脑膜中动脉开分支破裂出血，电凝止血，“L”切开硬膜，见硬膜下血肿约10ml，颞部皮层见约1cm×0.5㎝挫裂伤灶，电凝止血，查无活动性出血，清点无误，人工硬膜修补缝合硬膜，硬膜外放置14#硅胶引流管1根，回置骨瓣，3枚接骨板固定。术后予以止血、脱水降颅压对症支持，保护重要脏器等治疗;患者持续神志不清，痰液较多且无气道廓清能力，有气管切开指征，遂于2017-8-12行气管切开术。患者于2017-8-21给予脱机锻炼，持续经气切处吸氧，监测氧合可，病情稳定后转入脑外科，于2017-10-14行脑积水脑室腹腔分流术，患者病情较前明显好转。

出院诊断: 重度颅脑损伤：脑疝，右侧额颞顶硬膜下血肿，左侧颞部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，颅内积气，多发颅骨骨折；肺挫伤；左侧颞枕部皮肤裂伤；硬膜下积液；外伤性脑积水。

出院情况:昏迷，刺痛能睁眼，无言语，头部无菌辅料包扎固定，颈前部气管切开，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，心音低顿，未闻及杂音，刺痛四肢可屈曲，双侧巴氏征阳性。

2018年1月24日XX市XX医院出院记录（住院号XXXXXX）摘要：入院日期：2017年10月24日，出院日期：2018年1月24日，住院天数：92天。

入院情况：患者入院前因车祸外伤来我院ICU，完善血尿常规、大生化、心肌酶等相关检查后，予以气管插管吸痰，机械通气改善呼吸。心电监护监测生命体征。请脑外科会诊后，考虑已产生脑疝症状，遂于2017-8-10日在全麻下行右额颞顶开颅硬膜下血肿清除术、脑挫裂伤灶清除术+去骨瓣减压术+左侧硬膜外、下血肿清除术。术后予以止血、脱水降颅压对症支持，保护重要脏器等治疗;患者持续神志不清，痰液较多且无气道廓清能力，有气管切开指征，遂于2017-8-12行气管切开术。患者于2017-8-21给予脱机锻炼，持续经气切处吸氧，监测氧合可，病情稳定后转入脑外科，于2017-10-14行脑积水脑室腹腔分流术，患者病情较前好转。查体:昏迷，刺痛能睁眼，无言语，头部无菌辅料包扎固定，颈前部气管切开，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，心音低顿，未闻及杂音，刺痛四肢可屈曲，双侧巴氏征阳性。

诊疗经过：患者入院后观察生命体征变化，应用促醒及营养神经等保守治疗，对症支持治疗，与患者家属交待病情及预后，观察病情变化，病情较稳定后行右侧颅骨缺损修补术，术后对症治疗，病人病情好转。

出院诊断：重度颅脑损伤术后，颅骨修补术后，脑疝，右侧额颞顶硬膜下血肿，左侧颞部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，颅内积气，多发颅骨骨折，脑室腹腔脑脊液分流术后；肺挫伤；左侧颞枕部皮肤裂伤；硬膜下积液；外伤性脑积水；肺炎；左下肢深静脉血栓。

出院情况：植物状态，自动睁眼，无言语，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，心音低顿，未闻及杂音，剌痛四肢可屈曲，双侧巴氏征阳性。

(一)检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）和《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）的内容和方法，对被鉴定人张XX进行检验。

(二)2018年5月14日法医学检验见：神志不清，无表情，不动不语，对外界刺激无正确反应。自动睁眼，双眼球向右凝视；人工喂养饮食，有时呛咳，有吞咽动作，大小便失禁；双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，右额颞顶枕部29cm手术切口疤痕，左颞顶枕部26cm手术切口疤痕，颈前区1×2cm气管切开疤痕。掌颏反应阳性，刺疼双上肢无反应，刺疼双下肢稍屈曲，双侧巴氏征、查多克征阳性。

(三)法医学阅片见

复阅2017年8月10日XX市XX医院CT片（片号XXXXXX）左侧颞骨及蝶骨大翼、蝶窦壁可见骨折线，部分颞骨断端可见轻度错位及塌陷，左侧颞部内板下见大小约5.9×1㎝双凸形高密度灶。右侧额颞顶部内板下见新月状高密度灶，边界清晰，病变最厚处约0.6㎝。双侧外侧裂、纵裂池、双侧小脑幕密度增高。脑室受压变小，脑沟变浅，显示欠清晰，双侧桥小脑角、环池、鞍上池、四叠体池闭塞。右侧鞍旁及垂体窝内见多发点状气体影，边界清晰。右肺上叶、双肺下叶见大片状磨玻璃样密度增高影，边界模糊不清。

复阅2017年8月12日XX市XX医院CT片（片号XXXXXX）左侧颞顶部硬膜外血肿及右侧额颞顶部硬膜下血肿术后：右额颞顶骨部分缺如，左额颞顶骨见游离骨瓣影，局部见引流管影，右侧额部及左侧额颞顶部内板下见气体密度灶，左颞顶部内板下仍可见少量梭形高密度灶。双侧额颞叶见片状高低混杂密度灶及多发斑片状高密度灶，边界较清。纵裂池、双侧小脑幕及双侧顶部部分脑沟、双侧侧脑室后角内见高密度灶。右侧小脑幕、右侧镰旁、右侧顶部内板下可见条状水样低密度灶。脑室受压，中线结构右移。左侧颞骨及蝶骨大翼、双侧蝶窦壁、双侧翼突内外板、左侧颧弓可见骨折线，部分颞骨断端可见轻度错位及塌陷。双侧上颌窦、双侧蝶窦、双侧筛窦内见密度增高影，左中耳乳突示密度增高影。右肺上叶、双肺下叶见大片状磨玻璃样密度增高影及条片状高密度灶，边界模糊不清。

复阅2017年10月12日XX市XX医院CT片（片号XXXXXX）左侧颞顶部硬膜外血肿及右侧额颞顶部硬膜下血肿术后所见:右额颞顶骨部分缺如，局部脑组织向外膨出。左侧额颞顶骨见游离骨瓣影，原片所示左侧颞顶部硬膜外血肿已吸收。双侧额颞顶叶见大片状低密度灶，边界模糊不清。脑室扩大变形，中线结构右移。左侧颞骨及蝶骨大翼、双侧蝶窦壁、双侧翼突内外板、左侧颧弓均可见骨折线，部分颞骨断端见轻度错位及塌陷。

复阅2017年11月19日XX市XX医院超声报告单（检查号XXXXXX）左下肢深静脉走行自然，股总静脉及其以下静脉管腔内可见实性回声，探头体外加压管腔不消失。

复阅2017年12月5日XX市XX医院超声报告单（检查号XXXXXX）左下肢深静脉走行自然，股总静脉及其以下静脉管腔内可见实性回声，探头体外加压管腔不消失。

复阅2017年12月25日XX市XX医院超声报告单（检查号XXXXXX）左下肢深静脉走行自然，髂外静脉、股总静脉及其以下静脉管腔内可见实性回声，探头体外加压管腔不消失。CDFI：髂外静脉及股总静脉管腔内可见边缘血流信号，余段未见明显血流信号。

复阅2018年1月22日XX市XX医院CT片（片号XXXXXX）左侧颞顶部硬膜外血肿及右侧额颞顶部硬膜下血肿术后所见:右额颞顶骨部分缺如，局部可见金属网格状影。左侧额颞顶骨见游离骨瓣影。双侧额颞顶叶、右侧丘脑、中脑、双侧基底节区见多发斑片状低密度灶，边界模糊不清。脑室扩大变形，双侧侧脑室内见引流管影，中线结构右移。左侧颞骨及蝶骨大翼、双侧蝶窦壁、双侧翼突内外板、左侧颧弓均可见骨折线，部分颞骨断端见轻度错位及塌陷。

复阅2018年5月14日XX市XX医院CT片（片号XXXXXX）左侧颞顶部硬膜外血肿及右侧额颞顶部硬膜下血肿术后所见：右额颞顶骨部分缺如，局部可见金属网格状影，左侧额颞顶骨见游离骨瓣影，双侧额颞顶叶、右侧丘脑、中脑、双侧基底节区见多发斑片状低密度灶，边界模糊不清，脑室扩大变形，双侧侧脑室内见引流管影，中线结构右移，左侧颞骨及蝶骨大翼、双侧蝶窦壁、双侧翼突内外板、左侧颧弓均可见骨折线，断端光滑。

根据委托方的鉴定要求，对送检材料（含病历资料及影像学资料等）进行了文证审查，同时对张XX进行了法医学检验，综合分析如下：

1. 通过审查送检的张XX病历资料，审阅送检的CT片、超声报告单并结合法医学检验所见，其法医学诊断：持续性植物生存状态；重度颅脑损伤：脑疝，右侧硬膜下血肿，左侧硬膜外、下血肿，多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅内积气，多发颅骨骨折，颅骨修补术后，脑室腹腔脑脊液分流术后，硬膜下积液，外伤性脑积水，头皮创；双肺挫伤，肺炎；左下肢深静脉血栓。

2. 关于持续性植物生存状态

植物生存状态是指严重颅脑损伤经治疗及必要的康复后仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态，机体虽能维持基本生命体征，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态，伤者有睡眠—觉醒周期，部分或全部保存下丘脑和脑干功能，但是缺乏任何适应性反应，缺乏任何接受和反映信息的功能性思维，持续性植物生存状态指脑损伤后上述表现至少持续六个月以上且难以恢复。

被鉴定人张XX因交通事故致伤头部而入院。入院查体：左侧颞枕部有一皮肤裂伤，双瞳孔不等大，左侧直径约4mm，右侧直径约3mm，固定，颈软，鼾氏呼吸，呼吸不规则，双肺大量痰鸣音。心律不规整，腹软，右侧肢体刺激后有背伸，左侧刺激无反应，右侧巴氏征(+)，左侧巴氏征未引出；多次CT检查示：左侧硬膜外血肿，右侧硬膜下血肿，多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅内积气，多发颅骨骨折；急行右额颞顶开颅硬膜下血肿清除术、脑挫裂伤灶清除术+去骨瓣减压术，左侧硬膜外、下血肿清除术，术中清除右硬膜下血肿量约40ml，清除颞极、颞底脑挫裂伤灶，并弃去右额颞顶骨瓣（约12×10㎝）；清除左颞枕硬膜外血肿量约80ml。术后患者持续神志不清，痰液较多且无气道廓清能力，有气管切开指征，遂于2017-8-12行气管切开术。患者于2017-8-21给予脱机锻炼，持续经气切处吸氧，监测氧合可，病情稳定后，于2017-10-14行脑积水脑室腹腔分流术，观察病情变化，病情较稳定后于2017-12-29行右侧颅骨缺损修补术。2018年1月24日出院情况：植物状态，自动睁眼，无言语，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，心音低顿，未闻及杂音，剌痛四肢可屈曲，双侧巴氏征阳性。目前伤后已9月余，法医学检验见：神志不清，无表情，不动不语，对外界刺激无正确反应。自动睁眼，双眼球向右凝视；人工喂养饮食，有时呛咳，有吞咽动作，大小便失禁；双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，右额颞顶枕部29cm手术切口疤痕，左颞顶枕部26cm手术切口疤痕，颈前区1×2cm气管切开疤痕。掌颏反应阳性，刺疼双上肢无反应，刺疼双下肢稍屈曲，双侧巴氏征、查多克征阳性。有损伤的病理基础，符合持续性植物生存状态。参照《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.1条,评定为一级伤残。

被鉴定人张XX因交通事故致持续性植物生存状态，评定为一级伤残。