广西盛邦司法鉴定中心对交通事故所致颅脑、胸部损伤的法医临床鉴定案

2019年1月16日15时45分许，韦某走路时被两轮摩托车撞伤，伤后入住医院治疗。现某市公安局委托我中心，对被鉴定人韦某的损伤进行损伤程度鉴定。

2019年01月16日17时03分住院病历：

韦某主诉：车祸外伤致全身多处疼痛、活动障碍、流血半小时余。查体：体温36℃，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压92/47mmHg。神清，双瞳孔等圆等大，对光灵敏，皮肤黏膜色泽正常，皮温低，湿润，口唇苍白；头枕部见一长约1cm伤口，局部肿胀、渗液，头面部见多处皮肤擦伤。胸廓对称，呼吸平稳，左肺呼吸音低；心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢见多处皮肤擦伤，左小腿下段畸形，下段内后侧见一长约5cm裂伤口，骨外露，活动出血，伤口污染，局部扪及异常活动及骨擦感。CT示：1.脑挫裂伤；2.左枕骨骨折；3.血气胸；4.左侧肋骨多发性骨折；5.肺挫伤；6.肝右叶较低密度影，请结合临床。

初步诊断：1.失血性休克；2.气胸、胸腔积液；3.左开放性胫腓骨骨折；4.颅内损伤：枕骨骨折、脑挫伤；5.肋骨骨折；6.肺挫伤；7.多处软组织损伤。

补充诊断：左桡骨骨折；急性胰腺炎。

2019-01-16胸部、左胫腓骨DR片示：1.肺挫伤；2.左侧气胸；3.左侧肋骨多发性（第4～12）骨折；4.左侧胫腓骨骨折。

2019-01-16超声检查报告示：左侧胸腔积液（60ml～100ml），腹腔少量积液。

2019-01-19前臂DR片示：左桡骨骨折。

护理记录单：（1）2019-01-16 17:10体温36℃，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压92/74mmHg，血氧饱和度90%，神志清醒。17:30血压90/45mmHg，血氧饱和度90%。18:30心率116次/分，血压94/48mmHg，血氧饱和度92%，神志清醒。19:10心率108次/分，血压84/50mmHg，血氧饱和度88%。20:10心率112次/分，呼吸20次/分，血压87/53mmHg，血氧饱和度90%，神志清醒，患者CT提示：左侧胸腔积液。21:20心率98次/分，呼吸21次/分，血压74/47mmHg，血氧饱和度86%，神志清醒；患者血压偏低，经家属同意，遵医嘱转ICU继续治疗。（2）2019-01-20 12:00脉搏56次/分，呼吸18次/分，血压76/43mmHg，血氧饱和度90%，神志清醒，患者于11:40由ICU转入，遵医嘱予一级护理、禁食，中心供氧、心电、血压、血氧饱和度监测，胸腔闭式引流管护理、尿管护理，趾端血运好，皮温正常。13:00脉搏58次/分，血压143/75mmHg，血氧饱和度92%。14:00脉搏60次/分，血压133/71mmHg，血氧饱和度93%。（3）2019-01-28-17:00心率69次/分，血压125/73mmHg，血氧饱和度96%，拔除胸腔引流管后无呼吸困难，伤口无渗血。2019-01-30 09:00心率66次/分，血压113/64mmHg，血氧饱和度97%，神志清醒，患者生命征平稳，遵医嘱停心电监测，中心供氧；10:00停氧后患者无缺氧症。

1.检验标准、方法

参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤程度鉴定标准》；按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）等对被鉴定人韦某进行检验及影像学资料审查。

2.体格检查

韦某仰卧于病床上，神清，不能讲话（聋哑人）。前额正中见0.5cmⅹ0.5cm皮肤擦伤愈合痕；左颧弓外侧见0.5cmⅹ0.2cm皮肤擦伤愈合痕；鼻梁左侧见0.5cmⅹ0.4cm皮肤擦伤愈合痕；左鼻翼外侧见2.0cmⅹ0.7cm皮肤擦伤愈合痕；左面颊在下颌缘上方1.0cm处见1.0cmⅹ0.5cm皮肤擦伤愈合痕；右面颊近鼻梁处见2.0cmⅹ0.7cm皮肤擦伤愈合痕；右面颊近口角处见2处皮肤擦伤愈合痕，大小分别为0.3cmⅹ0.2cm、0.7cmⅹ0.6cm。胸廓无畸形，左胸第8肋腋中线处见1.5cmⅹ0.5cm手术切口引流痕；左腰部见9.0cmⅹ3.0cm皮肤擦伤愈合痕。左前臂未见明显外伤痕，中段可触及骨质隆起。左小腿下段石膏托固定。

3.阅片所见

2019年01月16日头颅、胸部CT片示：右额叶、颞叶见斑片状高密度影，脑室、脑沟、脑池未见异常，中线结构居中，左侧枕骨线性骨折。左侧肺野见雾状模糊影，并见无肺纹理透亮区，纵膈左移。左侧胸腔见积液影。左侧第4～12肋骨骨折，部分骨折断端明显移位。

2019年01月17日胸部CT片示：左肺见实变影，左肺见长条状内无肺纹理透光影，肺压缩约80%左右。

2019年01月16日左胫腓骨DR片示：左侧胫腓骨中下段骨折，骨折断端错位。

2019年01月19日左桡骨DR片示：左桡骨中段骨折，骨折断端重叠移位。

根据委托方提供的鉴定材料记载及法医学检验所见，分析如下：

（一）被鉴定人韦某2019年01月16日发生交通事故受伤入医院诊疗，查体见血压92/74mmHg，神清，双瞳孔对光灵敏，皮肤黏膜色泽正常，皮温低，湿润，口唇苍白；头枕部有伤口，头面部及四肢多处皮肤擦伤，左小腿下段畸形并见骨外露，局部扪及异常活动及骨擦感；影像学检查示：右额叶、颞叶脑挫裂伤，左侧枕骨线性骨折，血气胸，左侧肋骨多发性骨折，肺挫伤，左桡骨骨折及左胫腓骨骨折；外伤事实存在，诊断：颅内损伤：枕骨骨折、脑挫伤；失血性休克；气胸、胸腔积液；左侧多发肋骨骨折；肺挫伤；左桡骨骨折及左胫腓骨开放性骨折；多处软组织损伤成立。

（二）被鉴定人韦某现伤情稳定，客观检查见面部、左胸、左腰部遗留多处愈合痕，其中面部擦伤累计面积为4.33cm2，左腰部擦伤面积为27.0cm2；胸廓无畸形，左前臂中段触及骨质隆起；左小腿下段石膏托固定；复阅片见右额叶、颞叶脑挫裂伤，左侧枕骨线性骨折；左肺挫伤，左侧血气胸，肺组织被压缩约80%左右；左侧第4～12共9肋骨折，左桡骨中段骨折，左侧胫腓骨中下段骨折。结合医院入院记录及护理记录，韦某2019年01月16日受伤后神清，皮肤黏膜色泽正常，皮温低，口唇苍白，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压92/74mmHg，2小时后（19:10）心率108次/分，血压降至84/50mmHg，4小时后（21:20）虽然血压降至74/47mmHg，但心率98次/分、呼吸21次/分，神志一直清醒状态；2019年01月20日12:00神志清醒，脉搏56次/分，呼吸18次/分，血压76/43mmHg，血氧饱和度90%，趾端血运好，皮温正常；按照临床休克分度及上述休克程度表现并依据《人体损伤程度鉴定标准》附录B.8.7休克分度，判断韦某交通事故后失血性休克程度为轻度。

参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤程度鉴定标准》5.1.3.e）“脑挫（裂）伤；颅内出血；慢性颅内血肿；外伤性硬脑膜下积液。”之规定，评定被鉴定人韦某右额叶、颞叶脑挫裂伤构成轻伤一级；5.1.4.d）“颅骨骨折。”之规定，评定被鉴定人韦某左枕骨线性骨折构成轻伤二级；5.2.5.c）“面部皮肤擦伤，面积2.0cm2以上；面部软组织挫伤；面部划伤4.0cm以上。”之规定，评定被鉴定人韦某面部擦伤累计面积为4.33cm2构成轻微伤；5.6.2.g)“血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎陷70%以上，或者双侧肺萎陷均在50%以上。”之规定，评定被鉴定人韦某因交通事故致左侧血气胸，肺压缩约80%左右构成重伤二级；5.6.3.c）“肋骨骨折6处以上。”之规定，评定被鉴定人韦某左侧第4～12共9肋骨折构成轻伤一级；5.9.3.e）“四肢长骨粉碎性骨折或者两处以上骨折。”之规定，评定被鉴定人韦某左桡骨中段骨折、左侧胫腓骨中下段骨折构成轻伤一级；5.12.4.f）“各种损伤引起休克（轻度）。”之规定，评定被鉴定人韦某失血性休克（轻度）构成轻伤二级。

被鉴定人韦某发生交通事故致颅内损伤（枕骨骨折、脑挫伤）、失血性休克、胸部损伤（气胸、胸腔积液、左侧多发肋骨骨折、肺挫伤）、左桡骨骨折及左胫腓骨开放性骨折、多处软组织损伤等，其损伤综合评定为重伤二级。