黑龙江省医院司法鉴定中心对急性左心衰死亡的法医病理鉴定案

患者赵某，于2019年3月26日入某县人民医院，诊断直肠恶性肿瘤、心肌供血不足、Ⅱ型糖尿病、肺栓塞可能、急性左心衰。29日全麻下行经腹直肠癌根治术，术后第二天突然胸闷不适，经抢救无效死亡。

(一）检验方法

依据中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸表检验》GA/T149-1996、《法医学尸体解剖》GA/T147-1996、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》GA/T148-1996对赵某尸体进行法医学尸体解剖。

（二）尸表检查

1.一般状态：缓冻成年女性尸体一具，尸长150cm，发育正常，营养良好，尸僵已缓解，尸斑存在于后背未受压部位，指压不褪色。

2.头部：头型正常，棕色烫染发，发长18cm-20cm。头皮无损伤。双眼闭合，睑球结膜苍白，未见出血点，双侧瞳孔等大同圆，直径0.7cm。鼻外形正常，鼻腔内无异物。口闭合，舌位于齿列间，外露0.3cm。唇颊粘膜苍白，满口义齿，口腔无异常分泌物。双耳未见特殊。

3.颈部：颈软，甲状腺及淋巴结未触及。右颈部见针孔一处（静脉穿刺）。

4.胸部：双侧对称等高，未触及骨折。

5.腹部：平坦，正中（脐左）见长20cm直线切口，缝合16针，缝线在位。脐下双侧见2处引流口。

6.脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，四肢关节连续性良好，长骨无骨折。上肢肘下见较多腐败血管网。左手背见针孔四处，周围皮肤紫红变色，面积在1.5cm×1.0cm、1.1cmx1.0cm。右手背见针孔一处，左足背见针孔一处。双手指甲发绀，双足趾甲苍白。腰3-4间见麻醉针孔，有敷料覆盖。

7.会阴部：肛门无脱便，余未见特殊。

（三）解剖检验

1.常规正中直线切口打开颈、胸、腹部皮肤及皮下组织，胸部皮下脂肪厚1.5cm，腹部皮下脂肪厚4.5cm，双侧气胸试验阴性。打开胸腔，心肺位置正常，左胸腔见淡红色液体约200ml。原位探查肺动脉圆锥处空虚，沿右心室打开肺动脉主干及双侧分支，未见血栓堵塞。打开腹腔，腹腔内各器官位置正常，未见异常积液，乙状结肠吻合口处完好。

2.冠状切开头皮，头皮、帽状腱膜下及双侧颞肌未见出血。打开颅骨，脑表面未见特殊。脑室未见出血，颅底无骨折。

3.脑：全脑重1170克，15.0cm×13.0cm×9.0cm，表面及切面未见特殊。垂体2.0cmx0.9cmx0.6cm，未见特殊。

4.心：重430克，12.0cm×9.0cm×7.5cm，左室壁厚0.8cm，右室壁厚0.4cm，室间隔厚0.9cm。二尖瓣周径8.5cm，三尖瓣周径10.0cm，主动脉瓣周径5.0cm，肺动脉瓣周径7.0cm。双侧冠状动脉开口无狭窄,左冠状动脉主干、左前降支及左旋支管壁硬化，管腔狭窄。右冠状动脉未见明显硬化。主动脉一段，长26.0cm，内膜面见大量粥样硬化斑块，局部伴钙化。

5.肺：左肺重490克，19.0cm×8.0cm×8.0cm，支气管及肺动脉通畅，切面质地较实。右肺重590克，19.0cm×13.0cm×8.5cm，支气管及肺动脉通畅，切面质地较实。喉头及气管长13.0cm，喉头水肿，气管腔通畅。

6.肝：重1460克，24.0cm×12.0cm×9.0cm，表面及切面未见特殊。胆囊8.0cm×3.0cm×0.8cm，壁厚0.4cm，粘膜未见特殊。

7.脾：重150克，12.0cm×8.0cm×3.5cm，被膜皱缩，切面暗红色，未见特殊。

8.肾：左肾及肾上腺重180克，肾脏11.0cm×5.0cm×4.5cm，皮髓质分界清，皮质厚0.6cm。肾上腺7.0cm×2.5cm×0.8cm，肉眼未见特殊。右肾及肾上腺重160克，肾脏10.0cm×6.0cm×4.5cm。皮髓质分界尚清，皮质厚0.6cm。肾上腺4.0cm×1.5cm×0.5cm，肉眼未见特殊。

9.胰腺：重40克，11.0cm×3.0cm×2.0cm，切面未见特殊。

10.胃（部分）：小弯长11.0cm，大弯长28.0cm，壁厚0.4cm-0.6cm，粘膜未见特殊。

11.回盲部肠管：回肠长7.0cm，周径4.0cm，壁厚0.3cm，粘膜未见特殊；结肠长12.0cm，周径10.0cm，壁厚0.4cm，粘膜未见特殊；阑尾长6.0cm，直径0.6cm，未见特殊。

12.另：结肠肠管一段，长7.5cm，周径7.0cm，距一端2.0cm见吻合口，吻合良好，未见特殊；肠壁厚0.5cm，粘膜未见特殊。

（四）组织病理学检验

1.脑：脑膜血管扩张，脑内小血管及胶质细胞周围间隙略增宽，神经细胞内尼氏体模糊。小脑各层结构尚清晰。垂体未见特殊。

2.心：心肌间质血管扩张、淤血，心肌走行紊乱，多部位局灶性嗜伊红染色增强，可见多处条片状纤维瘢痕。室间隔区见大片心肌嗜伊红染色增强，横纹消失，间质见大量分叶核白细胞浸润。左冠状动脉主干管壁硬化，管腔狭窄Ⅱ级，左前降支管壁硬化，管腔狭窄Ⅲ级，左旋支及右冠状动脉管壁硬化，管腔狭窄Ⅳ级。主动脉见粥样硬化斑块。

3.肺、咽部及气管：间质血管充血，大部分肺泡腔内见粉染液体。气管及喉部粘膜下见少量炎细胞浸润。

4.肝：肝小叶结构清晰，间质血管及肝窦扩张淤血，部分肝细胞内见脂肪空泡。胆囊粘膜自溶。

5.脾：轻度自溶改变，结构尚可辨认。红髓淤血。

6.肾：肾小球结构可辨认，肾小管上皮细胞自溶。肾上腺自溶改变。

7.胰腺：重度自溶改变。

8.胃、肠及阑尾：粘膜重度自溶改变。吻合口周围肠壁内见急慢性炎细胞浸润。

1.经系统解剖及组织学检查发现:赵某体表及器官未见暴力性损伤、机械性窒息及常见毒物中毒的尸体征象，因此可除外因暴力性损伤、机械性窒息和常见毒物中毒导致死亡，同时也未检见药物过敏的尸体征象及组织学改变。

2.经系统解剖及详细的组织学检查：赵某患有喉及气管粘膜轻度慢性炎、脑水肿（轻度）、脂肪肝（轻度）、直肠中分化腺癌侵及浆膜层、直肠癌切除术后吻合口处粘膜急慢性炎、胃肠粘膜慢性炎等疾病，但就其病变程度及死亡前情况，不能说明本例死因。

3.详阅病史材料分析：赵某于2019年3月26日以“直肠占位性病变”收入院。2019年3月29日在气管插管全麻+腰硬联合下行经腹直肠癌根治术，手术过程顺利。术后病理：直肠中分化腺癌，侵及浆膜层。2019年3月30日12:28 患者自觉胸闷不适，呼吸急促，咳痰伴咳嗽。查体：心率较快，128次/分左右，节律规则，血压125/80mmHg，双肺闻及大量湿罗音，血氧饱和度85%左右。13:30病人心率逐渐减慢，间断呼吸，出现呼吸心跳骤停。16:30分，心跳未恢复，临床死亡。实验室检查：NT-proBNP >35000ng/L，cTnI 35.57ng/ml，D-二聚体>10mg/L，相关专业专家阅心电图：2019-03-26：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF ST-T改变，V1-V6 ST-T改变，V1、V2、V3呈rs波。2019-03-30：窦性心律，V1-V3呈Qs波，V4-V6 ST-T改变。经系统解剖及详细的组织学检查见：心肌走行紊乱，多部位局灶性嗜伊红染色增强，可见多处条片状纤维瘢痕。室间隔区见大片心肌嗜伊红染色增强，横纹消失，间质见大量分叶核白细胞浸润。左旋支及右冠状动脉管壁硬化，管腔狭窄Ⅳ级，左前降支管壁硬化，管腔狭窄Ⅲ级，左冠状动脉主干管壁硬化，管腔狭窄Ⅱ级。综上所述，赵某符合急性心肌梗死及急性左心衰改变，可确定赵某死亡原因为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死致急性左心衰死亡”。 

赵某因冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死致急性左心衰死亡。