广西金桂司法鉴定中心对方某死亡原因的法医病理鉴定案

据《委托书》介绍：2018.8.16方某到北海某医院于2018年8月27日进行冠脉造影术+冠脉支架植入术。于手术过程死亡。为查清案件事实，警方委托我中心对方某的死亡原因进行鉴定。

北海市某医院《死亡记录》：

方某，66岁，男，入院日期：2018-8-16死亡时间：2018年8月27日19:49入院时情况：患者方某，男，66岁，因“发现血糖升高30余年”于2018-8-16 10:33非急诊入院。患者自述30多年前无明显诱因下出现口干，无明显多饮、多食、消瘦，……入院查体：体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏65次/分，血压134/77mmHg，神志清，心、肺、腹正常。双侧足背动脉搏动正常。入院诊断：1.2型糖尿病；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.1稳定型心绞痛；3.高血压病1级（极高危）。诊疗经过：入院完善相关检查：彩超：非均质性脂肪肝，胆囊息肉样病变，脾脏、胰腺未见明显异常。彩超：1.室间隔增厚2.左室顺应性降低。3.左心功能测定：EF：52%，FS：27%。颈部血管彩超：双侧颈总动脉内-中膜增厚并斑块形成，双侧颈内动脉、双侧椎动脉未见异常。2018-8-16 10:46心电图：1、窦性心律；2、ST-T改变。心电综合分析：心肌劳损，心功率不足。入院后予低盐低脂糖尿病饮食，胰岛素皮下注射控制血糖，监测血糖；改善循环、抗血小板聚集、稳定血管斑块等对症支持治疗。于8月27日行冠脉造影，提示三支病变，经家属同意后行前降支冠脉支架植入术，术中前降支近段植入2.75×18mm EXCEL药物洗脱支架，释放压力12atm，患者术中出现室颤，意识丧失，立即予胸外心脏按压，气管插管并予球囊辅助通气，反复予肾上腺素静推，300J电除颤1次，患者心律恢复，后置入临时起搏电极至右室心尖部行心脏起搏。随机送至我科进一步抢救治疗。转入后查体患者起搏心率118次/分，无心音、大动脉无波动，后立即予持续心胸外按压、呼吸机连接气管插管支持呼吸给氧，并反复多次肾上腺1mg静脉推注，碳酸氢钠滴入纠酸，持续泵入替罗非班、地塞米松静脉推注等抢救治疗，但抢救无效，患者于2018-8-27 19:49心电图成直线，宣布患者临床死亡。死亡诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1心脏停搏1.2稳定型心绞痛1.3支架置入术后1.4心室颤动；2.2型糖尿病2.1 2型糖尿病性肾病；3.高血压病1级（极高危）；4.脂肪肝；5.胆囊息肉；6.心肺复苏术后。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照中华某共和国公共安全行业标准GA/T149-1996《法医学尸表检验》、GA/T147-1996《法医学尸体解剖》、GA/T148-1996《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》对方某的尸体和器官组织进行法医学检验。

2. 尸体检验

2.1尸表检验

衣着检查：上身穿白紫色相间竖条长袖病号服，下身赤裸，赤脚。

一般情况：尸体完整，尸长170cm，体形中偏壮，发色花白，头顶发长1.5cm。

尸体现象：尸斑呈暗红色，位于项、背、腰及双下肢背侧未受压部位。

头面部：头皮未检见损伤出血，未触及头皮下血肿。颜面部无损伤。双眼结膜苍白，未检见出血点，角膜混浊，无法透视瞳孔；鼻部无骨折，无损伤；口腔未检见异物，口腔黏膜未见损伤，牙齿76+124残缺，+56金属义齿；两侧外耳道未见明显异常。

颈项部：右颈外下方处见一针孔，相对应皮下出血。

躯干、四肢：左、右肩部外侧各贴一片电极片。左胸前壁见7.0cm×6.0cm印压痕。右胸前壁见10.0cm×6.0cm印压痕。左腋前线平乳头处见8.0cm×7.0cm印压痕。右腹股沟区见4个穿刺孔并见周围组织出血。左腹股沟见1个穿刺孔。右手腕绑扎纱布垫，垫下见右桡动脉处有一穿刺孔并周围组织出血。躯干及四肢未触及骨折，指甲床紫绀。

肛门及外生殖器：未检见异常。

2.2尸体解剖

头部：头皮及头皮下组织未检见出血、血肿。双侧颞肌未见出血。硬脑膜完整，硬脑膜外、硬脑膜下未见出血或血肿，蛛网膜下腔未见出血，大脑、小脑、脑干表面及切面未见出血。脑底动脉部分血管段内壁小粥样斑块。颅骨无骨折。

颈部：右侧颈部穿刺部位皮下见6.0cm×4.0cm范围出血。颈部肌群未见出血。舌骨、甲状软骨未见骨折。喉头未见异物，黏膜未见水肿，气管未见异物，食道未见异物。

胸部：右侧第3-5肋骨于锁骨中线处骨折，4-5肋间肌见6.0cm×3.0cm肌肉出血。胸骨未见骨折。左胸腔见淡红色积液约100ml，右胸腔见淡红色积液约150ml。心包腔淡红色积液约30ml。两肺呈淤血水肿状，表面未见出血点，心脏表面未见出血，左冠状动脉开口处触之较硬。左冠状动脉前降支上段触之硬感。右冠状动脉触之稍硬，左心室未见血栓，右心室瓣膜颜色稍深，未见明显出血。肺动脉未见条索样物。

腹部：皮下组织、肌肉无损伤出血。腹腔无积液、积血。肝、脾、胰腺及两肾无损伤出血，胃内检见约150g食糜，胃、肠黏膜无溃疡、穿孔、损伤、出血，膀胱未见出血。

2.3病理学检验

脑：脑各部表面及切面未见损伤、出血、血肿、脑疝，脑血管未见畸形。镜下：大脑、小脑及脑干的脑膜未见明显增厚、出血、炎症，脑膜血管及脑实质血管淤血，脑组织疏松，血管及神经细胞周围间隙增宽，部分脑皮质神经元缺氧变性、坏死，脑干可见大量淀粉样小体 。

心：重400g，体积为10cm×10cm×7.5cm，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.4cm。左、右心室壁未见明显出血，心内膜及瓣膜未见明显异常，腱索无断裂；左冠状动脉前降支近中段内见一个植入支架；左冠状动脉旋支管壁增厚硬化，管腔Ⅳ级狭窄；右冠状动脉管壁环形增厚，近端管腔Ⅲ级狭窄，中远端管腔Ⅳ级狭窄。左心室前壁、心尖部及室间隔可见斑片状、瓷白色的陈旧性心肌梗死灶。镜下：心外膜及心肌间质部分小动脉管壁纤维性增厚，有的呈洋葱皮样改变，内膜下可见泡沫细胞沉积，小动脉管腔变小，小血管周围纤维组织增生，伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润。左心室心肌细胞代偿性肥大，左心室及室间隔组织呈多灶状坏死、纤维化，并形成瘢痕，伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润，呈陈旧性心肌梗死改变。右心房及窦房结区域部分间质小动脉管壁增厚，动脉内膜下可见泡沫细胞沉积，小动脉管腔变小；右心房及窦房结组织内的部分细胞缺氧萎缩、变性、坏死、纤维化，局部组织呈片状梗死，细胞核消失，仅存细胞轮廓，形成大片鬼影细胞，心肌间质灶性淋巴细胞浸润。

肺：暗红色，质稍实，表面光滑，肺叶间无粘连，切面暗红色，无空洞及肿块。镜下：肺胸膜纤维性增厚，伴有淋巴细胞浸润。局部肺组织扩张积气，肺泡隔变薄，部分肺泡整合形成囊泡；肺泡腔内大量水肿液漏出，伴有明显的单核巨噬细胞渗出；肺内小动脉广泛扩张淤血，动脉管壁普遍增厚，部分较大的动脉管壁内有许多增生小血管，发生丛状病变，肺泡间隔内可见较多的肌性小动脉，肺内血管呈肺动脉高压的病理改变。

肝：灰黄色，质中，表面及切面未见明显异常。镜下：肝被膜纤维组织增生、变厚，伴有淋巴细胞浸润，被膜血管扩张淤血；部分肝细胞发生脂肪变性，约占总数的三分之一，并可见肝细胞点状坏死，汇管区纤维组织增生明显，部分纤维组织伸入肝小叶内部，不完全分割肝小叶。

脾：暗红色，质中，表面及切面未见明显异常。镜下：脾组织大部分自溶，脾中央动脉管壁纤维性增厚，并玻璃样变性，管腔变小，脾窦淤血，其余未见异常。

肾：灰红色，质中，表面及切面未见明显异常。镜下：肾被膜疏松，肾小球数量分布正常，少数肾小球萎缩纤维化，并玻璃样变性，周围淋巴细胞浸润，肾小管大部分自溶，其余未见异常。

胰：灰白色，质软，表面及切面未见明显异常。镜下：组织完全自溶。

胃：灰褐色，未见明显糜烂、溃疡、穿孔及出血。镜下：胃粘膜腺体形态结构正常，粘膜下各层结构无异常。

大肠：灰褐色，未见明显糜烂、溃疡、穿孔及出血。镜下：粘膜腺体自溶脱落，粘膜下各层结构无异常。

喉：灰褐色，未见明显水肿、出血。镜下：粘膜上皮完整，上皮下淋巴细胞、浆细胞浸润，间质血管扩张淤血，粘膜腺体未见明显异常。

右手腕针孔处皮肤及皮下组织：镜下见皮肤及其附属器形态结构正常，皮下组织内见片状出血。

右腹股沟针孔处皮肤及皮下组织：镜下见皮肤及其附属器形态结构正常，皮下组织内见少量出血。

3. 病理学诊断

3.1冠状动脉粥样硬化性心脏病

3.2右心房透壁梗死

3.3左心室及室间隔陈旧性心肌梗死

3.4轻度脂肪肝

3.5肺气肿并肺动脉高压

4. 外部信息

提取方某的心脏血液送南宁金域医学检验所进行总IgE检验，检验结果示6.42IU/mL。

⒈根据法医学尸体解剖和病理学检验所见，方某心脏体积增大，重量增加，左冠状动脉开口、前降支上段及右冠状动脉触之稍硬。左冠状动脉前降支中段见一支架，左冠状动脉旋支管腔狭窄Ⅳ级，右冠状动脉管腔狭窄Ⅲ-Ⅳ级。镜下见右心房及窦房结组织内的部分细胞缺氧萎缩、变性、坏死、纤维化，局部组织呈片状梗死，细胞核消失，仅存细胞轮廓，形成大片鬼影细胞，心肌间质灶性淋巴细胞浸润。符合冠状动脉支架植入术后、冠状动脉粥样硬化性心脏病并右心房透壁梗死的病理改变。冠状动脉粥样硬化性心脏病可在多种诱因（如外源性刺激、伤痛、情绪激动等）作用下引发急性心律失常、心肌梗死而死亡。

⒉根据法医学尸体解剖和病理学检验所见，方某左心室心肌细胞代偿性肥大，左心室及室间隔组织呈多灶状坏死、纤维化，并形成瘢痕，伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润，属陈旧性心肌梗死改变。同时其患有轻度脂肪肝、肺气肿等轻微慢性病变，不构成死因。未检见机械性损伤、机械性窒息的病理改变。

3.根据法医学病理检验及总IgE检验结果，方某血中总IgE结果为6.42，在正常值范围内，同时未检见喉头黏膜水肿，全身组织器官未检见嗜酸性细胞，无依据诊断过敏反应。

综上所述并结合病历资料综合分析，方某符合冠状动脉支架植入术中冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死。

方某符合冠状动脉支架植入术中冠心病猝死。