黄冈楚剑法医司法鉴定所对张XX伤残程度的法医临床鉴定案

被鉴定人自述于2018年7月2日在工地上做工时受伤，伤后在XX省XX市当地医院、XX医学院附属XX医院等处治疗。现委托对其伤残程度、后期治疗费、护理期、营养期等进行鉴定。

（一）资料摘要

1、XX医学院附属XX医院住院病历（住院号：XXXXX）摘要：入出院时间：2018.7.6-2018.7.24。主诉：摔倒致腰部疼痛、活动障碍8天。伤后就诊于当地医院，拍腰椎CT提示腰椎骨折，后于当地中心医院就诊，对症治疗未见好转就诊我院。专科情况：腰部压痛，活动受限，双下肢感觉未见明显减退，运动未见明显受限，肌力IV-级，双下肢肌张力稍高，双足部稍肿胀。外院CT示：L1爆裂性压缩性骨折。腰椎MRI示：L1椎体改变，考虑为压缩性骨折并骨性椎管狭窄。入院后完善检查，于2018.7.10行后路腰椎骨折切开复位内固定术，术后予以抗感染、补液对症治疗。出院诊断：腰椎压缩性骨折。

2、XX医学院附属XX医院MR诊断报告（ID XXXX；2018.7.9）：L1椎体改变，考虑为压缩性骨折并骨性椎管狭窄，请结合临床。

3、XX医学院附属XX医院DR诊断报告（ID XXXX；2018.10.11）：腰椎术后改变。

（二）法医学检验

1.检验方法

依据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）实施检查

2.适用标准

《人体损伤致残程度分级》

《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）

《关于人体损伤致残程度鉴定若干问题的指导意见》（鄂司鉴协[2018]6号）

3.法医学检查

被鉴定人张XX神清，自动体位，后背正中见纵行长11.2cm手术疤痕（见附件图1），四肢自主活动尚可，肌力、肌张力正常。

4.影像学阅片

阅CT片（ID XXX,2018.7.2）见：L1椎体变扁，多块骨碎片分离移位，累及前柱及中柱，部分骨碎片突入椎管致骨性椎管狭窄。（见附件图2、图3）

阅MRI片（ID XXX，2018.7.9）见：L1椎体变扁，内可见片状长T1长T2信号影，相应椎管狭窄。（见附件图4）

阅X光片（ID XXX,2018.10.11）见：L1骨折，行脊柱T12-L2椎体节段内固定术后改变。（见附件图5）

经审查委托人提供的案情、病历资料及影像学资料，结合我所鉴定人检查所见情况，综合分析认为，被鉴定人张XX本次外伤所致主要损伤为：L1椎体压缩性粉碎性骨折。伤后出现脊髓受压症状，双下肢肌力减退，肌力IV-级。行后路腰椎骨折切开复位内固定术，术后予以抗感染、补液对症治疗。现伤情稳定，符合鉴定时机。检查见被鉴定人张XX后背正中见纵行长11.2cm手术疤痕，四肢自主活动尚可，双下肢肌力恢复正常。阅伤后X光片、CT片及MRI片见L1椎体压缩性粉碎性骨折，骨碎片突入椎管致骨性椎管狭窄，已行脊柱T12-L2椎体节段内固定术。

1、被鉴定人L1椎体压缩性粉碎性骨折并椎管内骨性占位，经临床治疗及休养，其双下肢肌力恢复正常。依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.1）之规定，评定为九级伤残。

2、其后期治疗措施主要是二期手术取出内固定物，其费用原则上据实计算，依据《关于人体损伤致残程度鉴定若干问题的指导意见》（鄂司鉴协[2018]6号）之规定并参照三甲医院收费情况，其费用评定为20000元左右。

3、依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）第9.1.2条之规定并结合临床治疗情况，其护理期评定为90日；营养期评定为90日。

1、被鉴定人张XX伤残程度为九级。

2、其后期治疗费评定为20000元左右（或据实计算）。

3、其护理期评定为90日；营养期评定为90日。

附：被鉴定人张XX伤情鉴定相关照片

图1 背部手术疤痕      图2 2018.7.2 CT片         图3 2018.7.2 CT片

图4 2018.7.9 MRI 片                  图5 2018.10.11 X光片