湖北省孝感精诚法医司法鉴定所对创伤性脑梗塞遗留运动性失语的伤残程度鉴定案

2018年4月4日，朱某某因交通事故受伤，当即送医；现某单位委托我所对朱某某的伤残程度进行评定。

（一）病历摘要：

A医院第1次出院记录（2018年4月4日至2018年4月7日，住院病历号：××××）摘录：患者因“头部外伤一小时”入院。查体：急性痛苦面容，神志清楚，左枕顶头皮肿胀触痛，双侧瞳孔等圆等大D=3㎜，瞳孔对光反射正常，颈软，心肺（-），腹软，四肢活动自如，双下肢无明显水肿。2018年4月4日我院头颅CT示：左侧额颞部硬膜外、下血肿，左侧顶部头皮血肿”。入院完善相关检查后予以止血、抑酸、脱水、控制血压、护脑、对症等治疗，于2018年4月4日在全麻下开颅探查术+颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，2018年4月5日复查头颅CT示：左侧额颞顶部血肿术后改变，左侧颞顶叶缺血改变，右侧颞叶脑挫裂伤伴水肿带形成，外伤性蛛网膜下腔出血，左侧顶部头皮血肿；2018年4月6日复查头颅CT示：左侧颅内血肿量增加、中线右偏，遂于2018年4月6日行开颅探查术+颅内血肿清除术；2018年4月7日头颅CT示：左侧额颞顶部血肿清除术后，左侧颞骨部分缺如并可见引流导管影，其旁可见条片状高密度影及气体样密度影，左侧颞顶叶见大片密度减低影，同侧侧脑室受压变窄，中线结构右移，大脑臁密度增高，右侧颞叶可见斑片状稍高密度影，周围可见弧形低密度水肿带。出院诊断：重型闭合性颅脑外伤：创伤性硬膜下出血，创伤性闭合性硬膜外血肿，头皮血肿，左侧颞骨骨折，多发性脑挫裂伤伴出血。出院情况：神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆D=2㎜，对光反射迟钝。

B医院出院记录（2018年4月7日至2018年4月18日，住院病历号：××××）摘录：患者因车祸致颅脑损伤，受伤当时未昏迷，受伤3小时后意识障碍，行头颅CT检查示左侧额、顶叶硬膜外/下血肿，急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后意识障碍短暂恢复，次日意识障碍再次加深，2018年4月5日复查头颅CT示骨窗下血肿，再次行开颅血肿清除术，术后再次复查头颅CT示左额、顶叶脑梗塞。现患者为求进一步诊治，特来我科，以“脑外伤术后”收入。患者入院气管插管，自主呼吸，GCS8分，给予抗感染及对症支持治疗。出院诊断：脑外伤术后，左侧顶叶脑梗塞。出院情况：患者神志较前明显好转，GCS11分，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。

A医院第2次出院记录（2018年4月18日至2018年5月1日，住院病历号：××××）摘录：患者因“头部车祸外伤开颅术后两周” 入院。查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧额颞顶部开颅手术切口愈合良好。颈软，心肺腹未见明显异常，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力2级，双下肢无明显水肿。入院后予以营养神经等治疗。出院诊断：1、脑外伤恢复期；2、手术后恢复期；3、创伤性脑梗塞。出院情况：患者精神、饮食可，仍失语。查体：神志清楚，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力3级，左侧上、下肢肌力5级。

（二）法医学检验：

1.检验日期：2019年4月12日。

2.检验地点：本所鉴定室。

3.在场人员：记录人孙某。

4.检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF／Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF／Z JD0103006-2014）进行检验。

5.使用的仪器设备：直尺、卷尺、阅片灯、照相机等。

6.法医学检查：

⑴步入检查室，神志清楚，能够配合进行体格检查（被鉴定人朱某某家属提供了她受伤以前能正常言语、无肢体瘫痪的视频与目前遗留失语、右上肢瘫痪作对比）。

⑵体格检查：①颅神经功能正常；②左侧额、颞、顶部有23㎝×0.1㎝愈合瘢痕并在此范围内有11㎝×8㎝头皮凹陷（去骨瓣减压术后）；③自发言语、命名、复述、阅读完全缺乏，能咀嚼、吞咽、咳嗽、叫喊（只会说“哎呀”，不知其所云，难以让人理解），写字笨拙，构字障碍，听写困难，抄写困难，听力理解能力障碍，波士顿诊断性失语症检查法分级评定为0级（缺乏有意义的言语）；④右上肢肌力4级，左上肢及双下肢肌力5级，四肢肌张力正常、无肌萎缩、感觉功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。

⑶阅送检影像学资料：A医院2018年4月4日CT（№××、姓名朱某某）示：左侧顶、枕部头皮血肿，左侧颞骨骨折，左侧额、颞部硬膜外、下血肿，左侧侧脑室受压，中线结构右移，创伤性蛛网膜下腔出血；A医院2018年4月5日CT（№××、姓名朱某某）示：右侧颞叶脑挫裂伤，左侧侧脑室受压，中线结构右移，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧额、颞、顶叶缺血改变，左侧额、颞、顶部颅骨缺损（左侧额、颞部硬膜外、下血肿清除术后）；A医院2018年4月6日9时CT（№××、姓名朱某某）示：右侧颞叶脑挫裂伤，左侧额、颞部血肿增加（再次出血），左侧侧脑室受压，中线结构右移，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧额、颞、顶叶缺血改变，左侧额、颞、顶部颅骨缺损;A医院2018年4月6日20时CT（№××、姓名朱某某）示：右侧颞叶脑挫裂伤伴水肿，左侧额、颞部血肿减少（再次清除血肿术后），左侧侧脑室受压，中线结构右移，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧额、颞、顶叶缺血改变，左侧额、颞、顶部颅骨缺损；A医院2018年4月7日CT（№××、姓名朱某某）示：右侧颞叶挫裂伤伴血肿，左侧侧脑室受压，中线结构右移，左侧额、颞、顶叶创伤性脑梗塞，左侧额、颞、顶部颅骨缺损;B医院2018年4月12日CT（№××、姓名朱某某）示：右侧颞叶挫裂伤伴血肿，左侧侧脑室受压，中线结构右移，左侧额、颞、顶叶创伤性脑梗塞，左侧额、颞、顶部颅骨缺损;A医院2019年4月6日MRI（№××、姓名朱某某）示：左侧额、颞、顶、枕叶脑软化灶，中线结构居中，左侧额、颞、顶部颅骨缺损。

根据委托单位所提供的被鉴定人朱某某损伤的案情、病史及影像学资料，结合本所检查所见，分析如下：

2018年4月4日，朱某某因交通事故受伤，临床诊断为左侧顶、枕部头皮血肿，左侧颞骨骨折，左侧额、颞部硬膜外、下血肿，左侧侧脑室受压，中线结构右移，上述情况属实，予以认定；临床于2018年4月4日行左侧额、颞、顶部开颅探查术+颅内血肿清除术+去骨瓣减压术治疗，术后意识障碍短暂恢复，2018年4月5日意识障碍再次加深，2018年4月6日行开颅探查术+颅内血肿清除术治疗，2018年4月7日复查见左侧额、颞、顶叶创伤性脑梗塞，2018年5月1日出院时记载有失语，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力3级。被鉴定人朱某某受伤12月余，临床效果稳定，故其鉴定时机已到。

被鉴定人朱某某左侧顶、枕部头皮血肿，左侧颞骨骨折，左侧额、颞部硬膜外、下血肿，左侧侧脑室受压，中线结构右移，伤后经对症治疗，2018年4月7日复查见左侧额、颞、顶叶创伤性脑梗塞，2019年4月6日复查见左侧额、颞、顶、枕叶脑软化灶，说明其脑损伤位于优势半球；体格检查见自发言语、命名、复述、阅读完全缺乏，能咀嚼、吞咽、咳嗽、叫喊，写字笨拙，构字障碍，听写困难，抄写困难，听力理解能力障碍，波士顿诊断性失语症检查法分级评定为0级，右上肢肌力4级；脑部额、颞、顶叶的语言中枢损伤后遗留语言障碍，脑部皮质-脊髓通路损伤后遗留肢体运动障碍，符合颅脑损伤后遗留严重运动性失语（即完全运动性失语）、不完全性瘫痪的临床特点；综上所述，被鉴定人朱翠兰颅脑损伤后遗留完全运动性失语、右上肢肌力4级，依照《人体损伤致残程度分级》附则6.2及5.5.1.2）“完全运动性失语”规定，已构成五级残疾。

被鉴定人朱某某因交通事故致左侧顶、枕部头皮血肿，左侧颞骨骨折，左侧额、颞部硬膜外、下血肿，左侧侧脑室受压，中线结构右移，随后出现创伤性脑梗塞，上述损伤予以认定，本次损伤遗留完全运动性失语已构成五级残疾。

附图：

A医院2018年4月4日CT（下图）

A医院2018年4月5日CT（下图）

A医院2018年4月6日9时CT（下图）

A医院2018年4月6日20时CT（下图）

A医院2018年4月7日CT（下图）

B医院2018年4月12日CT（下图）

A医院2019年4月6日MRI（下图）