孝感精诚法医司法鉴定所对肘部损伤的伤残程度鉴定案

2017年10月30日，龙某工作时坠落受伤，当即送医；现某单位委托我所对龙某的伤残程度进行评定。

（一）病历摘要：

A医院第1次出院记录（2017年10月30日至2017年11月15日，住院病历号：××××）摘录：患者因全身多处外伤后1小时入院。查体：神志模糊，GCS9分，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称，未触及胸膜摩擦感。两肺听诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。右侧肘关节肿胀，活动受限，可触及骨擦感，双下肢无明显水肿。2017年11月7日复查肘关节CT示：右尺骨鹰嘴、冠突粉碎性骨折，右桡骨小头粉碎性骨折，右侧肘关节脱位。入院后行清创缝合、右上肢石膏固定，继续行促骨折愈合、抗炎、补液及对症支持等治疗。出院诊断：右尺骨鹰嘴、冠突粉碎性骨折，右桡骨小头粉碎性骨折，右侧肘关节脱位，全身多处软组织损伤。

A医院第2次出院记录（2017年11月15日至2018年1月6日，住院病历号：××××）摘录：患者因“右尺骨鹰嘴、冠突粉碎性骨折，右桡骨小头粉碎性骨折，伴右肘关节脱位”入院。完善术前检查，于2017年11月18日在全身麻醉下行右尺骨鹰嘴、冠突粉碎性骨折，右桡骨小头粉碎性骨折，右肘关节脱位切开复位内固定+神经探查术，手术经过：显露尺骨鹰嘴、尺神经，见尺神经挫伤较重，尺骨鹰嘴骨折端见大量血肿机化，常规清除骨折端机化组织，骨折复位满意后，用尺骨鹰嘴解剖钢板固定。再显露桡神经，可见桡神经部分挫伤。将肱肌、肱二头肌及肱动脉、肱静脉一起向内侧牵开，见肘关节前方关节囊完全撕裂，局部可见大量血肿机化组织，清除机化组织，寻找冠突骨折游离碎骨块，复位满意后用螺钉及克氏针固定，骨折端见部分骨缺损，给予同种异体骨植骨。显露桡骨小头部，见桡骨小头粉碎性骨折，桡骨小头环状韧带完全断裂、无法修复，将桡骨小头复位满意后用T型指骨钢板固定+螺钉固定。出院诊断：右尺骨鹰嘴、冠突粉碎性骨折，右桡骨小头粉碎性骨折，右肘关节脱位，右桡神经、尺神经损伤。出院医嘱：根据骨折恢复情况来院取出内固定物；术后右肘关节功能恢复极差，右尺骨骨不连、肘关节不稳、上尺桡关节不稳、桡骨小头缺血性坏死、尺神经损伤无恢复；后期骨不连需植骨内固定、桡骨小头置换、肘关节周边韧带重建、神经探查等手术。

A医院第3次出院记录（2018年5月8日至2018年6月5日，住院病历号：××××）摘录：患者因右肘关节外伤术后半年伴功能障碍入院。入院后行相关辅检诊断为：右尺骨骨折愈合不良，右桡神经、尺神经损伤，右肘关节僵硬。于2018年5月12日在全麻下行右尺骨骨折愈合不良植骨+尺神经探查松解术，手术经过：显露尺骨骨折愈合不良处，探查见骨折端未见骨质生长，断端骨质硬化，软组织嵌入，清除软组织，咬除硬化骨，打通髓腔，见缺损大约2㎝左右，然后取右侧髂骨松质骨块，植入缺损部位，透视下见植骨位置较好，缺损填满；然后再探查尺神经发现尺神经受卡压，松解卡压神经后发现神经变性。术后抗炎、营养神经、换药、对症治疗。出院诊断：右尺骨骨折愈合不良，右桡神经、尺神经损伤，右肘关节僵硬。出院时情况：右肘关节僵硬，右手示指、环指麻木不适。出院医嘱：1、加强康复锻炼，继续营养神经及对症治疗；2、若骨折仍不愈合，需再次手术植骨内固定治疗；3、后期肘关节僵硬可能需行手术关节松解治疗。

B医院第1次出院记录（2018年6月6日至2018年7月10日，住院病历号：××××）摘录：患者右肘关节活动受限半年余。入院后给予右肘关节活动的康复治疗。出院诊断：右尺桡骨骨折，右肘关节挛缩。

C电生理检查中心2018年12月19日肌电图（№××）报告意见：右尺神经支配肌呈部分失神经损害，右桡神经支配肌呈轻度失神经损害。

（二）法医学检验：

1.检验日期：2019年4月17日。

2.检验地点：本所鉴定室。

3.在场人员：记录人孙某。

4.检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF／Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF／Z JD0103006-2014）进行检验。

5.使用的仪器设备：直尺、卷尺、关节量角器、阅片灯、照相机等。

6.法医学检查：

⑴被鉴定人步入检查室，神志清楚，对答切题，能够配合进行身体检查。

⑵右肘部有13㎝×0.2㎝、20㎝×0.2㎝愈合瘢痕。

⑶体格检查：①右手五指肌力3级；②右侧伸腕、伸指及前臂旋后功能障碍，右侧前臂背侧皮肤、手背桡侧皮肤感觉障碍；③右侧腕关节屈曲不能，环、小指末节屈曲功能障碍，小鱼际肌萎缩，呈瓜形手畸形，Froment征（+），右手指对指、对掌、内收、外展功能障碍，右手部尺侧半和尺侧1半手指皮肤感觉障碍；④右侧肘关节强直固定于屈曲60°（同时旋后45°），右侧上肢肌张力减弱、肌萎缩。

⑷阅送检影像学资料：A医院2017年10月30日X线（№××、姓名龙某）示：右尺骨鹰嘴、冠突粉碎性骨折，右桡骨小头粉碎性骨折，右肘关节脱位；A医院2017年12月30日X线（№××、姓名龙某）示：右尺、桡骨骨折，其断端对位对线可、钢板内固定术后；A医院2018年5月2日X线（№××、姓名龙某）示：右尺骨骨折，其断端对位对线可、骨折线清晰、内固定物在位，右桡骨骨折，其断端对位对线可、骨折线模糊、内固定物在位；A医院2018年5月31日X线（№××、姓名龙某）示：右尺骨骨折，其断端对位对线可、可见植骨碎块、内固定物在位；A医院2018年8月14日X线（№××、姓名龙某）示：右尺骨骨折，其断端对位对线可、可见骨痂生长、内固定物在位；A医院2018年11月14日X线（№××、姓名龙某）：右尺骨骨折，其断端对位对线可、骨折线模糊、内固定物在位，右肘关节面毛糙，右肘关节间隙狭窄;D医院2019年4月8日X线（№××、姓名龙某）：右尺骨骨折，其断端对位对线可、内固定物在位（内固定物未跨越右肘关节），右肘关节面毛糙、硬化，右肘关节间隙狭窄。

根据委托单位所提供的被鉴定人龙某损伤的案情、病史及影像学资料，结合本所检查所见，分析如下：

2017年10月30日，龙某工作时坠落受伤，临床诊断为右尺骨鹰嘴、冠突粉碎性骨折，右桡骨小头粉碎性骨折，右肘关节脱位，右尺、桡神经损伤，上述情况属实，予以认定；临床于2017年11月18日行右尺、桡骨骨折及右肘关节脱位切开复位内固定+神经探查术，于2018年5月12日行右尺骨骨折愈合不良植骨及尺神经探查松解术等治疗。

被鉴定人龙某最后一次住院治疗至今9月余，临床效果稳定，故其鉴定时机已到。

被鉴定人龙某右尺骨鹰嘴、冠突粉碎性骨折，右桡骨小头粉碎性骨折，右肘关节脱位，右尺、桡神经损伤，2017年11月18日手术记录术中见右尺神经挫伤较重、桡神经部分挫伤、肘关节前方关节囊完全撕裂、冠突骨折端部分骨缺损、桡骨小头环状韧带完全断裂等，说明右肘关节相关组织毁损严重，于2017年11月18日手术治疗后遗留右尺骨延迟愈合，2018年5月12日再次行右尺骨植骨及尺神经探查松解术等治疗，其骨折愈合后复查见右肘关节面毛糙、硬化、关节间隙狭窄；因骨与关节面损伤累及右肘关节面，致使关节面软骨破坏、纤维组织增生、关节间隙狭窄，最终纤维化、关节接近融合，从而丧失关节活动功能，并且无内固定物、大范围瘢痕跨越右肘关节，遗留右肘关节强直固定于屈曲60°；右肘部外伤可造成周围神经损伤，体格检查提示有右尺、桡神经损伤的体征，肌电图意见为右尺神经支配肌呈部分失神经损害、右桡神经支配肌呈轻度失神经损害,右尺、桡神经损伤导致支配右手五指的大部分肌肉发生不全性瘫痪（肌力3级），符合右尺、桡神经损伤的特点；综上所述，被鉴定人龙某右肘部损伤后遗留右肘关节强直固定于非功能位、右手大部分肌瘫（肌力3级），依照《人体损伤致残程度分级》5.7.6.3）“四肢任一大关节（踝关节除外）强直固定于非功能位”及5.8.1.7）“一手大部分肌瘫（肌力3级以下）”规定，分别构成七级残疾、八级残疾。

被鉴定人龙某工作时坠落致右尺骨鹰嘴、冠突粉碎性骨折，右桡骨小头粉碎性骨折，右肘关节脱位，右尺、桡神经损伤，上述损伤予以认定，本次损伤遗留右肘关节强直固定于非功能位、右手大部分肌瘫（肌力3级），分别构成七级残疾、八级残疾。

附图：