孝感精诚法医司法鉴定所对踝部开放性损伤的伤残程度鉴定案

2017年3月23日，陈某某做工时坠落受伤，当即送医；现某单位委托我所对陈某某的伤残程度进行评定。

（一）病历摘要：

A医院出院记录（2017年3月23日至2017年3月28日，住院病历号：××××）摘录：入院行清创、复位克氏针内固定术，抗感染、支持对症治疗。出院诊断：1、右距骨脱位（开放性）；2、右距骨骨折。出院医嘱：患者家属要求转院治疗。

B医院出院记录（2017年3月29日至2017年4月11日，住院病历号：××××）摘录：因“右距骨开放性骨折脱位术后6天”入院。PE：右足、右踝部可见肿胀明显，右内踝处可见已缝合伤口约7.0㎝长，远端皮肤颜色变深，约8×7㎝2大小，局部有大片水泡约6×7㎝2大小，皮肤变深处感觉不佳，血运不佳，足趾感觉不佳，运动功能不佳。患者入院后积极换药，以抗炎、活血化瘀、消肿及支持对症治疗为主，现患者外伤伤口远端皮肤变黑，有少量渗液渗出。出院诊断：右距骨开放性骨折脱位术后。

C医院第1次出院记录（2017年4月11日至2017年6月7日，住院病历号：××××）摘录：患者于19天前劳动时不慎从高处摔下致右距骨开放性脱位，在外院行“清创、复位加克氏针固定术”，术后行对症治疗，不久出现右内踝处皮肤坏死，今转入我院求治，门诊以“右距骨脱位术后”收入院。PE：右足底可见克氏针外露端，右内踝偏下可见一8.0㎝×6.0㎝皮肤坏死伴少许渗液，患肢末梢血供感觉尚可，余肢活动自如。入院后予以抗炎换药治疗，于2017年4月17日在连硬外麻下行“右足清创+负压封闭引流术”，术后对症治疗，于2017年4月23日在连硬外麻行“右足带蒂转移皮瓣植皮术”，2017年5月13日在局麻下行“右足克氏针取出术”，术后予以对症治疗。出院诊断：1、右足皮肤坏死；2、右距骨开放性脱位术后；3、右距骨骨折。

C医院第3次出院记录（2017年11月22日至2017年12月9日，住院病历号：××××）摘录：患者因“右内踝皮肤缺损皮瓣转移术后6月”入院。入院后完善相关检查，于2017年11月25日在连硬外麻下行“右踝皮瓣修整术”，手术经过摘录：在右内踝原皮瓣手术疤痕处弧形切口（未超过皮瓣长轴）游离皮瓣，切除皮下过多脂肪组织至筋膜层，检查皮瓣供血良好，留置皮下引流，间断缝合关闭切口，术后加压包扎，预防感染，促血循环及对症治疗。出院诊断：右内踝皮瓣转移术后。

C医院第3次出院记录（2018年7月1日至2018年7月16日，住院病历号：××××）摘录：患者因“右侧内踝皮瓣转移术后1年”入院。体检：右内踝处可见10×6㎝转移皮瓣，外侧部分皮瓣明显高出皮肤，右足各趾活动明显受限，末梢血循环可，感觉稍减退。入院后完善相关辅检，于2018年7月5日在连硬外麻下行“右侧内踝皮瓣修整术”，手术经过摘录：在右内踝原皮瓣手术疤痕处弧形切口（未超过皮瓣长轴）游离皮瓣，切除皮下过多脂肪组织至筋膜层，检查皮瓣供血良好，留置皮下引流，间断缝合关闭切口，术后加压包扎，预防感染，促血循环及对症治疗。出院诊断：右内踝皮瓣转移术后。

（二）法医学检验：

1.检验日期：2018年8月28日。

2.检验地点：本所鉴定室。

3.在场人员：记录人孙某。

4.检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF／Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF／Z JD0103006-2014）进行检验。

5.使用的仪器设备：直尺、卷尺、关节量角器、阅片灯、照相机等。

6.法医学检查：

⑴被鉴定人步入检查室，神志清楚，对答切题，能够配合进行身体检查。

⑵体格检查：①右小腿内侧有19㎝×0.5㎝愈合瘢痕，右内踝处有12㎝×5㎝皮瓣转移术后愈合瘢痕（植皮皮瓣跨越右踝关节）；②踝关节被动活动度：右侧背屈0°～5°、跖屈0°～10°，左侧（正常）背屈0°～30°、跖屈0°～50°。

⑶阅送检影像学资料：A医院2017年3月23日X线（№××、姓名陈某某）示：右距骨开放性骨折，右踝关节脱位；A医院2017年3月26日X线（№××、姓名陈某某）示：右距骨骨折并克氏针内固定，右踝关节已复位；C医院2017年11月22日CT（№××、姓名陈某某）示：右距骨骨折克氏针已取出，右踝关节间隙变窄。

根据委托单位所提供的被鉴定人陈某某损伤的案情、病史及影像学资料，结合本所检查所见，分析如下：

2017年3月23日，陈某某做工时坠落受伤，临床诊断为右距骨开放性骨折，右踝关节脱位，右内踝处皮肤损伤，上述情况属实，予以认定；临床于2017年3月23日行右距骨骨折克氏针固定、右内踝处皮肤清创等治疗，2017年3月29日发现右内踝处皮肤出现皮肤坏死，2017年4月23日行右内踝带蒂转移皮瓣植皮术，2017年5月13日下行右距骨克氏针取出术，2017年11月25日行右内踝皮瓣修整术，2018年7月5日行右内踝皮瓣修整术。

被鉴定人陈某某右踝部损伤已达临床效果稳定，故其鉴定时机已到。

被鉴定人陈某某右距骨开放性骨折，右踝关节脱位，右内踝处皮肤损伤，伤后经对症治疗，随后右内踝处皮肤出现皮肤坏死，再行右踝带蒂转移皮瓣植皮术治疗，后续虽行皮瓣修整术治疗仍难以改善右踝关节功能，遗留右踝关节功能丧失75%以上；综上所述，被鉴定人陈某某右踝部开放性损伤后遗留右踝关节功能丧失75%以上，依照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.9）“一踝关节功能丧失75%以上”规定，已构成九级残疾。

被鉴定人陈某某工作时坠落致右距骨开放性骨折，右踝关节脱位，右内踝处皮肤损伤，上述损伤予以认定，本次损伤遗留右踝关节功能丧失75%以上，已构成九级残疾。

附图：