天门市第一人民医院法医司法鉴定所对代某某伤残程度的法医临床鉴定案

2017年10月23日，代某某（男，58岁）因交通事故受伤，伤后头部、胸部等处疼痛入院治疗。

（一）病历摘要

2017年10月23日至2018年2月9日住院病历

入院时情况：代某某2小时前发生车祸伤及头部、胸部等处，当时有短暂昏迷，醒后感头痛头昏，不能回忆当时情形，头面部出血，伴恶心呕吐，胸闷胸痛、腹痛不适入院。专科情况：神志清楚，双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，对光反射迟钝，右侧直径2mm，对光反射灵敏，颈软，双侧胸背部压痛，双肺呼吸音粗，胸廓对称，腹平软，上腹部压痛，无反跳痛。CT片示：多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，枕骨粉碎性骨折累及斜坡、右侧乳突，左肩胛骨骨折，多发胸椎棘突、横突骨折，双侧多发肋骨骨折。

治疗经过：入院后于10月24日在全麻插管下行剖腹探查术，术中予脾切除+右侧胸腔闭式引流+腹腔冲洗引流，术后止血、抗感染、补液等对症治疗出院。

出院诊断：创伤性脾破裂，创伤性蛛网膜下腔出血，双侧胸腔积液，多发脑挫裂伤，枕骨骨折，右肺挫伤，双侧多发肋骨骨折，胸椎骨折，腹腔积液，左侧肩胛骨骨折，继发性血小板增多症。

（二）法医学检验

1.检查方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《听力障碍的法医学评定》（GA/T914-2010）对被鉴定人代某某进行检验。

2. 体格检查

步入检查室，神志清，一般情况可，诉头昏、记忆力下降、睡眠差。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧外耳道通畅，鼓室干燥，颈软,气管居中，双侧胸廓对称，呼吸运动可，中上腹部偏左侧见纵条状手术痕（图1）长16cm，腹部正中见纵条状疤（图1）长14cm，双侧腹部见引流痕，脊柱生理性弯曲存在，腰部活动尚可，四肢肌力肌张力正常，余未见其他明显异常。

3. 听力检查

纯音测听：气导言语频阈（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz）听阈分别为：左耳35dB、35dB、40dB；右耳60B、65B、70dB。

听性脑干反应（click）：左耳阈值35dBnHL，右耳60 dBnHL。

2017年10月23日头部CT片（图2）见：双侧额顶叶及左侧颞叶多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。

2017年10月24日头部CT片（图3）见：双侧额顶叶、左侧颞叶脑挫裂伤范围增大，密度增高，脑室积血。

2017年11月1日胸椎CT片（图6）见：左侧肩胛骨骨折，胸7-10椎体棘突骨折，胸9、10椎体右侧横突骨折，双侧部分肋骨骨折。

2017年11月20日肋骨CT片（图5）见：左侧第10、11肋骨骨折，右侧第1、2、5-12肋骨骨折，右侧第8、9、10肋骨骨折端错位，左侧肩胛骨骨折。

2018年5月4日头部CT片（图4）见：双侧额叶见片状低密度影，左侧明显，左侧脑室略增宽，中线结构尚居中。

根据病历资料记载及阅片，结合天门市第一人民医院法医司法鉴定所鉴定人法医学检查所见，综合分析认为：

被鉴定人代某某受伤后当时有短暂昏迷，醒后感头痛头昏，不能回忆当时情形，头面部出血，伴恶心呕吐，胸闷胸痛、腹痛不适；故其头部、胸腹等处遭遇外力作用致伤明确。经阅其伤后CT片见多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左肩胛骨骨折，多发胸椎棘突、横突骨折，双侧多发肋骨骨折；经临床手术治疗，手术证实脾破裂，予以脾切除；目前检查大叫耳听力下降，腹部见手术痕，并遗留头昏，记忆力下降，睡眠差等症。故其外伤造成创伤性脾破裂、创伤性蛛网膜下腔出血、多发脑挫裂伤、枕骨骨折、右肺挫伤、双侧多发肋骨骨折、胸椎骨折、左侧肩胛骨骨折诊断明确；对其双侧胸腔积液、腹腔积液诊断为胸腹部损伤后并发症；对其继发性血小板增多症、诊断为脾切除后继发性症状。

被鉴定人代某某头部损伤致多发脑挫裂伤并枕骨粉碎性骨折等，听力检测一耳听力障碍未达61dbHL，双耳听力障碍未达41dbHL，目前复查头部CT片见双侧额叶片状低密度影，脑软化灶形成，遗留头昏，记忆力下降，睡眠差等症，即颅脑损伤后遗留软化灶形成，伴神经系统症状；其胸部损伤致左侧第10、11肋骨骨折，右侧第1、2、5-12肋骨骨折，共12根；其腹部损伤致脾破裂，经手术予脾切除，即成年人脾切除术后。

被鉴定人代某某头部损伤为颅脑损伤后遗留脑软化灶形成，伴神经系统症状，胸部损伤为多发肋骨骨折，腹部损伤为脾切除，依照《人体损伤致残程度分级》第5.10.1.2）、5.9.3.11）、5.8.4.2）条之规定，其头部损伤评定为十级伤残，胸部损伤评定为九级伤残，腹部损伤评定为八级伤残，其他部位损伤不在伤残范畴。