司法鉴定所就交通事故受害人对就诊医院医疗行为过错参与度进行法医临床鉴定案例

被鉴定人徐XX因交通事故致鼻部畸形伴鼻腔通气障碍，于2017年06月19日入住A医院就诊，同年06月21日在A医院行同侧鼻唇沟皮瓣移植术+鼻腔开大成形术，术后仍感通气不畅。现委托方要求对鉴定事项进行鉴定。

（一）病历摘要

A医院住院病历摘录（住院号XXXXXXXX）

入院记录：入院时间2017.06.19；主诉：左侧鼻翼瘢痕挛缩畸形伴通气障碍8月余；现病史：去年10月因车祸致鼻翼软组织缺损，行清创缝合术，术后呈瘢痕愈合，其后左侧鼻翼缩窄，现已影响呼吸而来院就诊。体格检查：左侧鼻翼可见一外伤后遗留瘢痕，长约1.5cm，左侧鼻孔缩窄，鼻翼塌陷，通气功能受限。入院诊断：外伤后致鼻畸形。

手术知情同意书摘录：建议拟行手术名称：鼻部瘢痕切除+耳廓皮瓣移植术；术中或术后可能的并发症、手术风险及对策：2、根据具体情况决定手术方式；7、术后遗留疤痕，疤痕增生，影响外观及功能。徐XX签字：“同意手术”，时间为2017.06.20。

手术记录：手术日期：2017.06.21；手术后诊断：外伤后致鼻畸形；手术名称：鼻部瘢痕切除+鼻唇沟皮瓣移植术；手术步骤：参照术前设计的切口走向，依次切开松解鼻翼挛缩粘连的疤痕，创面约2.0cm×0.6cm，予以同侧鼻唇沟设计菱形瓣1.0×0.5cm，予以修复创面，彻底止血，皮下予以6-OPDS线减张，皮肤予以6-OPDS线缝合。鼻腔术后予以凡士林纱条填塞止血塑形，手术顺利。

出院记录：出院时间2017.06.27；出院诊断：外伤后致鼻畸形；诊疗经过：入院后积极完善术前常规及有关特殊检查，排除手术禁忌后于2017.06.21行鼻部疤痕松解切除+同侧鼻唇沟皮瓣修复术+鼻腔开大成形术。术后予抗炎、止血、清洁换药等对症处理。出院情况：患者一般情况可，神清，精神可，鼻部术后恢复状态，左侧鼻翼切口敷料包扎，切口局部水肿，形态清晰，轮廓尚可，两侧鼻孔基本对称。

（二）意见陈述会情况

2018年06月07日在本所召开了由医患双方及有关专家参加的意见陈述会，医患双方分别陈述了各自意见，回答了鉴定人及专家的相关询问。现将双方的观点归纳如下：

患方陈述概要：1、医方在术前与患者所签订的《手术知情同意书》中手术名称为“鼻部瘢痕切除+耳廓皮瓣移植术”，但实际手术为“鼻部瘢痕切除+鼻唇沟皮瓣移植术”，医方擅自改变手术方案，未告知患者；2、术后鼻腔通气功能不好，患者咨询其他医院被告知系鼻唇沟皮瓣没有耳廓皮瓣效果好，是导致术后通气不畅的主要原因。

医方陈述概要：1、关于术中改变手术方式问题，在术前手术知情同意书中已向患者告知，患者同意并签字，手术中因系局部麻醉，患者处于清醒状态，在切开鼻翼底部瘢痕后发现鼻翼基底部较宽，与原计划手术切取的耳廓组织瓣无法匹配吻接，故更换手术方式，并口头向患者说明，患者无异议；2、手术前左侧鼻孔仅有正常的1/4，属于严重鼻孔闭锁，手术后照片显示左侧鼻孔开大效果显著，接近正常，通气障碍改善明显。

根据委托方所提供的病历，结合专家意见综合分析认为：

1、被鉴定人系因左鼻翼外伤后瘢痕形成并影响左侧鼻腔通气功能而就诊，手术中医方发现鼻翼瘢痕切除后基底部较宽，与原设计的耳廓皮瓣移植无法匹配吻接，而改变手术方式，采用同侧鼻唇沟皮瓣移植术，其诊疗行为不违反医疗原则，从手术前后照片对比，手术已达到整形要求。

2、被鉴定人入院主诉“左侧鼻翼瘢痕挛缩畸形伴通气障碍8月余”，医方仅考虑左侧鼻孔缩窄，鼻翼塌陷为通气障碍的主要原因，未考虑是否存在鼻腔结构异常导致通气障碍，未见术前讨论相关问题或建议耳鼻喉科会诊确定病因，存在未尽高度注意义务的过错，并且未告知患者该术后仍可能存在鼻通气功能障碍的可能，存在告知不足的过错，影响了患者对治疗方式的选择权。

3、医方在术前设计的手术方案为“鼻部瘢痕切除+耳廓皮瓣移植术”，并向患者予以告知，患者亦签字同意，但手术中发现鼻翼部瘢痕切除后基底部创面较宽无法与原设计的耳廓皮瓣匹配吻接而改用同侧鼻唇沟皮瓣移植术，其手术方式变更在病历中无告知记录，医方虽然陈述在手术中已经告知患者，但在术后亦无补充记录，故认为医方存在告知不完善的过错。使患者失去了对治疗方式的选择机会。

4、本次手术的目的一是整形，二是改善通气，从外观来看，手术后检查左、右侧鼻翼基本对称，左侧鼻前孔较术前有明显的开大；从鼻孔解剖学上看，理论上解决了因鼻孔狭窄导致的通气功能障碍。患者术后仍感觉左侧鼻腔通气不畅，不排除存在其它影响鼻腔通气功能的问题（鼻中隔偏曲、后鼻孔占位等），与本次手术之间无因果关系。

综上所述，医方为患者所实施的“鼻翼瘢痕切除+鼻唇沟皮瓣移植术”达到临床效果，医方在诊疗中虽有告知不足的过错，但患者自诉术后鼻腔通气不畅的症状在术前已经存在，术后是否加重无客观检查依据（术前术后鼻通气功能检查对比），故不能认定本次手术加重了其左侧鼻腔通气不畅的症状。综合考虑认为医方存在术前检查不完善、术前告知不足的过错，但与被鉴定人左侧鼻腔通气功能障碍之间不存在因果关系。

A医院对徐XX的诊疗行为存在术前检查不完善、告知不足的医疗过错，与被鉴定人左侧鼻腔通气功能障碍之间不存在因果关系。