司法鉴定所对交通事故受害人崔某伤残等级进行法医临床鉴定案例

据自诉：伤者于2019年1月27日中午12：18左右，在某县某路段发生交通事故，当即感全身多处疼痛不适，并伴左下肢开放性伤口，活动性出血，伤后立即呼叫120送至当地医院急诊科，行外伤伤口简单包扎后转某中心医院进一步就诊，今来所要求行伤残程度鉴定，误工期、护理期、营养期评定及后续治疗费评估。

（一）病历摘要

2019年1月27日-2019年1月30日某市中心医院骨科一病区住院病历载（住院号：XXX）：因“车祸伤致全身多处疼痛伴左下肢活动性出血2小时”入院，当即感全身多处疼痛不适，并伴左下肢开放性伤口，活动性出血，伤后无心慌、胸闷、气促等不适。PE：T 37.6℃，P 80次/分，R20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，平车推入，自主体位，查体合作。专科情况：患者贫血面容，左额部可见一长约3cm外伤伤口，伴活动性渗血，左侧面部广泛皮肤擦伤，软组织肿胀明显，左肩部稍肿胀，活动受限，左上肢末梢循环及感觉正常；左侧腘窝可见一长约20cm横行外伤伤口，伴明显活动性渗血，创缘挫裂坏死明显，伤口内可见大量肌肉组织外露，污染严重，伤口远端肢体皮温明显较近端肢体低，左足足背动脉搏动未触及，胫后动脉搏动减弱，远端肢体皮肤感觉麻木，颜色苍白，活动不能。

门诊及院外重要辅助检查：外院左膝关节CT及胸部CT提示：1、左侧股骨髁骨折；2、左侧肩胛骨骨折。

初步诊断：多发外伤：1、左股骨内侧髁骨折；左侧肩胛骨骨折；2、左下肢开放性损伤；神经血管损伤待排；3、颅内损伤待排；4、多发皮肤及软组织挫裂伤。

于2019年1月27日在静吸复合麻醉下行左腘窝清创缝合神经血管探查+腘静脉吻合、肌腱修复术。

手术经过：

1、患者取仰卧位，患肢外展平放于清创车上，常规消毒、铺巾。

2、见左腘窝可见长约20cm横行裂口，伤口内搏动性出血，肌肉、肌腱及神经断端外露，腓肠肌内侧头、比目鱼肌内侧头缺损，伤口污染重，止血带充气后沿原伤口创面，暴露小腿后方，彻底清创后再次大量生理盐水，稀释活力碘、双氧水反复冲洗。

3、见左腓肠肌内侧头、目鱼肌内侧头肌腱断裂并缺损。左侧腓总神经，胫神经外露，挫伤严重，腘动脉外膜血栓，无张力下吻合腘静脉血管，股动脉外膜下注射罂粟碱，松止血带，见血管通畅、无漏血。缝合深筋膜，生理盐水、稀释活力碘、双氧水反复冲洗后全层缝合深筋膜及皮肤、皮下组织，无菌敷料包扎后予以行左长腿石膏外固定。术毕。

4、手术过程顺利，术中出血400ml，输B型RH阳性红细胞2U，血浆400ml，输血无反应。术毕安返病房，行抗炎及对症治疗，患肢持续石膏外固定，观察患肢末梢循环、感觉。

出院记录：术后复查下肢动静脉血管彩超示CDFI：左下肢深静脉血流速减低，峰速约9cm/s;双侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉内血流信号充盈尚可，未见明显异常血流信号。加压时右侧肌间静脉内可见血流信号。

据病情建议患者转上级医院治疗，根据患者病情，告知出院注意事项后，予今日出院。

出院诊断：多发外伤：1、左侧肩胛骨骨折；2、左下肢开放性损伤；神经血管损伤待排；3、颅内损伤待排；4、多发皮肤及软组织挫裂伤。

出院情况：患者一般情况好，心肺腹未见明显异常，头部伤口干燥，左肩部压痛，左肩关节活动受限，左小腿后侧伤口皮下组织淤血，创面变黑，左小腿张力较高，足背动脉搏动未扪及，胫后动脉搏动弱，末梢感觉减退和血运差。

出院医嘱：住院继续治疗。

2019年1月30日某医学院附属某某医院血管外科住院病历载（住院号：XXX）：患者因“车祸伤致左下肢动脉损伤3天”入院，查体：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神志清楚。专科情况：左下肢稍肿胀，大部分皮温尚可。左小腿下端前内侧及左足内侧面可见少许紫绀及花斑，皮温低。左腘窝至左小腿中段背侧及外侧可及大面积皮肤发黑坏死及多个水泡。左腘窝可及一长约10cm伤口，已缝合，可及臭味，拆开部分伤口可见明显气体外溢。左下肢全肢多部位可及皮下捻发感。左侧股动脉搏动可及，足背动脉搏动不可及。彩超示：左侧股总、股浅动脉散在细小粥样硬化斑形成，左侧腘动脉无法探查，左侧胫前、胫后、腓动脉及足背动脉显示不清。

初步诊断：1、左下肢动脉损伤；2、左股骨内侧髁骨折；3、左肩胛骨骨折；4、多发软组织挫裂伤。

于2019年2月1日在全身麻醉下行大腿截肢术（左侧）+清创缝合人工皮覆盖术（左侧）。

手术经过：

1、麻醉满意后，常规消毒、铺巾。

2、在左大腿中下段做鱼嘴皮瓣弧形切口，切开皮肤皮下筋膜。

3、修剪肌肉至骨，环锯切断股骨，在骨内侧寻找到股血管并结扎。

4、在下方寻找股神经后切断，局部封闭。

5、大量双氧水稀释活力碘及生理盐水冲洗，人工皮覆盖，二期缝合。

于2019年2月7日在全身麻醉下行截肢残端修整术（左侧）+清创缝合人工皮覆盖术（左侧）。

手术经过：

1、麻醉满意后，常规消毒、铺巾。

2、拆除原有缝线，大量双氧水稀释活力碘冲洗，拆除内部缝合线。

3、大量稀释活力碘及生理盐水冲洗，修整坏死组织及肌肉肉芽，大量冲洗。

4、在大腿前方切开，切开皮肤及皮下，分离肌间隙至骨。

5、在残端及前方放置冲洗管及引流管，人工皮覆盖，术毕。

于2019年2月18日在局部麻醉下行清创缝合术（左侧）。

手术经过：

1、麻醉满意后，常规消毒、铺巾。

2、暴露伤口，大量双氧水稀释活力碘冲洗。

3、大量稀释活力碘及生理盐水冲洗，修整坏死组织及肌肉肉芽，大量冲洗。

4、缝合伤口，皮肤消毒，术毕。

出院诊断：1、左大腿中段截肢术后；2、左下肢动脉损伤；3、左股骨内侧髁骨折；4、左肩胛骨骨折；5、多处软组织挫裂伤；6、轻度贫血；7、气性坏疽术后；8、头部外伤；9、少量心包积液；10、胸膜粘连。

出院情况：患者一般情况好，无寒战发热，无心慌胸闷，大小便如常，神清，心肺功能未及明显异常，左大腿残端稍肿胀，伤口部分拆线，伤口局部可见少许渗液，局部无红肿热等不适。

出院医嘱：1、出院后注意休息，加强营养，适度功能康复锻炼，活动时注意勿污染伤口，暂不下地负重；2、定期换药，保持伤口清洁干燥，每3-5天换药一次，术后两周酌情予以拆线；3、院外治疗，出院后继续服用抗感染、营养、促骨骼生长等对症治疗；4、定期复查，出院后1个月、三个月、6个月门诊拍片复查；5、不适随诊。

2019年2月23日-2019年3月27日某县人民医院骨一科住院病历载（住院号：XXX）：因“左大腿截肢术后16天，要求继续治疗”入院，PE：T 36.6℃，P 97次/分，R20次/分，BP 100/62mmHg，发育正常，营养欠佳，被动体位，神志清楚，对答切题，平车入科，检查合作。专科检查：视：左侧肩部轻微肿胀，左大腿中上段肿胀明显，左大腿中段以下缺如，残端缝合伤口干燥，皮肤颜色正常，残端末梢血运正常，左大腿中上段前侧可见一5.0cm缝合伤口，伤口愈合良好。左大腿残端创面大部分愈合，局部可见1.0×1.0cm、1.0×2.0cm未愈合创面，创面肉芽组织不新鲜。触：左侧肩关节周围压痛明显，左大腿残端伤口两侧压痛，皮肤浅感觉减退；动：左髋关节主动活动轻微受限，左侧肩关节各方向活动受限；量：左大腿残端缝合伤口约30.0cm，左大腿残端创面大部分愈合，局部可见1.0×1.0cm、1.0×2.0cm未愈合创面，左大腿残端皮瓣血供正常。

入院诊断：1、左大腿中段截肢术后；2、左下肢动脉损伤；3、左股骨内侧髁骨折；4、左侧肩胛骨骨折；5、全身多处软组织损伤；6、轻度贫血；7、气性坏疽术后；8、头部外伤；10、低蛋白血症；11、左髋部切口皮下积液；

出院情况：患者一般情况可，未诉特殊不适。查体各项生命体征正常，左大腿中上段轻微肿胀，左大腿残端创面疤痕形成。现患者要求出院休养，交代相关事宜并签字后予以办理出院手续。

出院诊断：1、左大腿中段截肢术后；2、左下肢动脉损伤；3、左股骨内侧髁骨折；4、左侧肩胛骨骨折；5、全身多处软组织损伤；6、轻度贫血；7、气性坏疽术后；8、头部外伤；10、低蛋白血症；11、左髋部切口皮下积液；

出院医嘱：1.注意休息，注意保暖；2.院外休息一月，适当加强营养，加强患肢功能锻炼，定期复查，择期安装假肢；3.不适随诊。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照司法部发布的《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）于2019年04月01日在本所法医鉴定室内对被鉴定人进行法医临床学检验。

2.体格检查

被鉴定人步入鉴定所，神清，检查合作，左大腿中段截肢术后，左侧肩关节活动稍受限，左侧肩关节各方位运动活动度：160（前屈）→←35（后伸），165（外展）→←40（内收），75（内旋）→←80（外旋），肌力5级。

3.阅片所见

复阅2019年1月27日某市中心医院DR影像诊断报告书并阅片：左侧肩关节及左侧股骨正侧位片：影像诊断：1、左侧肩胛骨骨折；2、左侧股骨髁骨折。（影像号：DX2019XXX）；复阅2019年1月27日某市中心医院CT影像诊断报告书并阅片：头部、胸部及上腹部CT平扫：影像诊断：1、左侧肩胛骨骨折；2、头部、胸部及上腹部CT平扫未见明显异常。（影像号：CT2019XXX）。

1.据某市中心医院骨科一病区住院病历、手术记录、诊断证明、出院记录、DR、CT影像诊断报告书并阅片；华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科住院病历、手术记录、诊断证明、出院记录； 某县人民医院骨一科住院病历、出院记录、湖北省某县公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》及法医临床活体检查所见，认为被鉴定人外伤史存在。患者2019年1月27日当日术中可见腓肠肌内侧头、比目鱼肌内侧头缺损，伤口污染重，三天后，即2019年1月30日可见左腘窝至左小腿中段背侧及外侧大面积皮肤发黑坏死及多个水泡。左腘窝一长约10cm伤口，已缝合，可及臭味，拆开部分伤口可见明显气体外溢。考虑为外伤后伤口污染重所导致的气性坏疽，而非医源性感染所致。故患者“1、左大腿中段截肢术后；2、左下肢动脉损伤；3、左股骨内侧髁骨折；4、左侧肩胛骨骨折；5、全身多处软组织损伤；6、轻度贫血；7、气性坏疽术后；8、头部外伤；10、低蛋白血症；11、左髋部切口皮下积液。”诊断成立。

2.被鉴定人左大腿中段截肢，其损伤达到了根据最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部《人体损伤致残程度分级》5.6.6.2）所规定的程度，伤残程度为六级。

3.现被鉴定人左侧肩关节各方位运动活动度为：160（前屈）→←35（后伸），165（外展）→←40（内收），75（内旋）→←80（外旋），肌力5级。160（前屈），相应功能丧失值为10%，35（后伸），相应功能丧失值为20%，165（外展），相应功能丧失值为10%，40（内收），相应功能丧失值为20%，75（内旋），相应功能丧失值为10%，80（外旋），相应功能丧失值为10%；则左侧肩关节功能丧失值为（10%+20%+10%+20%+10%+10%）/6=16.7%。

被鉴定人左侧肩关节功能丧失值16.7%，其损伤未达到根据最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部《人体损伤致残程度分级》所规定的伤残程度，故不构成残。

4.被鉴定人左大腿中段截肢，为保证日后生活，需安装假肢，根据中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.6.1的规定：断肢需持续治疗的，可视临床治疗情况确定；根据鄂司鉴协【2018】6号文件3.3条款，综合评定建议给予左大腿中段截肢等，误工128日，护理110日，营养110日（从受伤之日算起）。

5.被鉴定人左大腿中段截肢，为保证日后生活，需安装假肢，其残疾辅助器具费用，建议双方协商处理。

被鉴定人崔某所受伤，伤残程度为六级；建议给予左大腿中段截肢等，误工128日，护理110日，营养110日（从受伤之日算起）。建议残疾辅助器具费用，由双方协商处理。