浙江中和司法鉴定中心对赵某某“延迟性脾破裂”的法医临床鉴定案
- 案例时间：2019-09-05 00:00:00
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- 案例编号：ZJSJYW1558602021
- 案例类型：司法鉴定出庭作证案例
【案情简介】
2018年10月8日，赵某某在工作时从高处坠落受伤，伤后在宁波市某医院门诊治疗，后在宁波市某医院住院治疗，诊断为创伤性脾破裂伴脾内血肿等，目前伤情稳定。现因处理事故需要，委托人委托本中心，依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布的于2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》，对其致残程度进行鉴定。
病史资料:
1.据赵某某的宁波市通用门诊病历记载：就诊时间：2018年10月8日。主诉：摔伤致左侧下胸壁疼痛5小时。查体：左侧约8-9腋肋处压痛。处理：查胸部CT未见明显异常，予相关对症治疗。建议二周复查。
2.据赵某某的宁波市某医院住院病历及手术记录（住院号XXXX）记载：2018年10月17日，因“摔伤致左下胸腹部疼痛8天，加重1天”入院。现病史：8天前卸货时不慎摔伤，左胸背部撞到货车上，致左下胸部、腹部以及左颈部疼痛，疼痛呈持续性钝痛，能忍，无他处放射痛，左上腹无皮裂出血，被人急送至本院，查胸部CT平扫提示“右肺上叶尖段钙化灶，右肺下叶、左肺上叶小结节，左侧肺门及纵膈淋巴结钙化”，考虑“胸腹部损伤”，予以药物镇痛，软膏外涂，并告知病情加重立即再次就诊。伤后患者胸部颈部疼痛稍好转，1天前左腹部疼痛加重，呈持续性胀痛，伴面色发白，再次来院复诊，查腹部B超后急诊收入。入院查体：急性痛苦貌，面色苍白，左上腹压痛，腹肌稍紧张，肝脾肋下未及，脾区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2次/分。辅助检查：2018年10月17日本院腹部B超：脾内不均质回声：考虑脾破裂，脾内血肿；肝光点稍粗；腹盆腔积液。入院后完善检查，于2018年10月17日行“脾切除术”，术中见左上腹血凝块堆积，腹腔内积血约1000ml，少量血凝块，脾脏约18cm×10.0cm×5.0cm（正常脾脏大小：长约10cm～12cm，宽6cm～8cm，厚3cm～4cm），中下极见巨大血肿，约9.0cm×8.0cm×5.0cm，脾门处有裂口，长约3.0cm左右，创面呈活动性出血，完整切除破裂的脾脏，手术标本病理诊断：（脾脏）符合外伤性脾脏破裂出血。术后对症治疗。2018年11月3日出院，出院诊断：创伤性脾破裂伴脾内血肿、失血性休克代偿期，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化伴脾大。
【鉴定过程】
本机构鉴定人员于2019年2月22日在本机构检查室对被鉴定人赵某某进行法医临床活体检查。
1.检查方法：SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》及SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。
2.所用仪器设备：阅片灯（编号XXXX）、照相机（编号XXXX）、纤维卷尺（编号XXXX）。
3.检查所见：被鉴定人步行入室，神志清，精神可，一般情况可，查体合作。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可。颈软，活动可。胸廓对称，呼吸平稳。腹部分别见10.5cm、1.5cm条状瘢痕，压痛（+）。四肢肌力、肌张力可。余无殊。
4.阅片所见：宁波市某医院2018年10月8日的CT片3张（XXXX）示：脾大，未见明显异常渗出。
【分析说明】
根据委托人提供的现有材料，包括可采用的外部信息资料（摘录的病史及影像资料），结合本所鉴定人检验所见，分析如下：
延迟性脾破裂是指腹部遭受损伤48小时以后发生的脾破裂伤，此种类型的劈裂伤，实质上在受伤当时已发生在脾脏的中央型或包膜下破裂，由于出血尚局限在脾脏被膜下，早期尚无内出血的临床表现，待出血逐步增多至张力过大时最终引起被膜破裂（真性破裂或完全性破裂），从而出现相应的临床表现。此种脾破裂的潜伏期一般在2天至60天不等，以两周左右最多。
本例中，赵某某于2018年10月8日主诉“摔伤致左侧下胸壁疼痛5小时”至宁波市某医院门诊就诊，当时门诊查及“左侧约8-9腋肋处压痛”，证实该部位遭受外力作用的外伤史存在，而该部位与脾脏解剖位置邻近，复读该日所摄CT片可见其“脾大，未见明显异常渗出”，证实赵某某在本次外伤前即存在“脾大”。而8天后，赵某某主诉“摔伤致左下胸腹部疼痛8天，加重1天”再次至宁波市某医院住院，完善腹部B超检查提示其“肝炎后肝硬化、腹腔积液，脾脏破裂可能”，当即行急诊手术，术中见腹腔内积血，脾门处有裂口，脾肿大，且脾脏处有巨大血肿，结合切除脾脏经病理检查证实符合外伤性脾脏破裂出血。故可认为，排除赵某某在2018年10月8日后再次发生腹部外伤的前提下，本次系赵某某在脾肿大的基础上，遭受脾脏邻近位置的腹部外伤，一周后出现真性脾破裂，不得不行手术切除脾脏。不排除其脾破裂与2018年10月8日外伤存在直接因果关系，外伤为主要因素。
赵某某（成年人）伤后经手术及相关对症治疗，目前已4月余，伤情稳定。依照我国《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.4.2条之规定，评定其脾切除术后的致残程度为八级。
【鉴定意见】
赵某某（成年人）外伤后脾破裂经脾切除术后的致残程度为八级。
附图：
